傷病手当金の支給決定通知などを確認した際、「支給期間」と「減額期間」の日数が一致していないと、会社の申請内容が間違っているのではないかと不安になることがあります。特に有給休暇を使って休職した場合は、「有給を取った日だけが減額対象なのでは？」と疑問を持ちやすいところです。
傷病手当金では、単純に「有給休暇の日数＝減額期間」とは限りません。休業中に会社から支払われた報酬には、有給休暇の賃金だけでなく、条件によって通勤手当・住宅手当・扶養手当なども含まれるためです。
支給期間と減額期間が1日違うという情報だけでは、申請ミスとも正常な処理とも断定できません。通知書の日付、給与明細、会社が記載した申請書の内容を照合し、分からなければ実際に支給決定をした健康保険の保険者へ確認するのが確実です。
傷病手当金は「休んだら必ず満額もらえる」制度ではない
傷病手当金は、業務外の病気やけがによる療養のため仕事ができず、一定の要件を満たした場合に健康保険から支給される給付です。連続する3日間の待期を完成させた後、4日目以降の労務不能期間が支給対象になります。
ただし、休業期間について会社から給与が支払われている場合には、原則として傷病手当金は支給されません。給与の額が傷病手当金の日額より少ない場合には、その差額が支給されます。[参照：全国健康保険協会 傷病手当金]
そのため通知書を見るときには、「病気で休んだ日」「傷病手当金の支給対象となった日」「実際に満額が支給された日」「給与との調整が行われた日」を同じ意味だと考えないことが重要です。
有給休暇を使った日は給与との調整対象になる
病気で休んだ日に年次有給休暇を使用すると、その日は会社から有給休暇の賃金が支払われます。このため傷病手当金との調整対象になります。
協会けんぽも、出勤していない日に対して支給された報酬として「有給休暇の賃金」を明示しています。傷病手当金より給与のほうが多ければ、その日の傷病手当金は結果的に支給されないことがあります。給与のほうが少なければ差額支給となります。[参照：全国健康保険協会 傷病手当金Q＆A]
例えば傷病手当金の日額が6,000円で、有給休暇としてその日に10,000円の給与が支払われていれば、傷病手当金をさらに6,000円受け取れるという仕組みではありません。一方、その日に調整対象となる報酬が4,000円なら、条件を満たせば差額部分が支給されるという考え方になります。
減額対象は有給休暇だけとは限らない
ここが特に間違えやすいポイントです。傷病手当金と調整される報酬は、有給休暇の賃金だけではありません。
協会けんぽでは、出勤していない日に対して支給した報酬等について、有給休暇の賃金のほか、出勤の有無にかかわらず支給される通勤手当・扶養手当・住宅手当等や、食事・住居等の現物支給も該当すると案内しています。[参照：全国健康保険協会 傷病手当金Q＆A]
したがって、「有給を5日使ったのだから減額も必ず5日だけ」とは限りません。月給制の手当などが休業期間にも支払われていれば、その報酬を対象期間へ割り振って調整することなどにより、通知書上の減額期間が有給休暇の日数と単純には一致しないケースがあります。
支給期間と減額期間が1日違う場合に確認したいこと
1日の違いが生じた場合には、まず通知書だけから原因を推測するより、申請内容を日付単位で照合するのが確実です。
- 傷病手当金を申請した期間の開始日・終了日
- 待期3日間がいつなのか
- 医師が労務不能と認めた期間
- 実際の出勤日・欠勤日
- 有給休暇を取得した5日間の日付
- 会社が証明した給与の支給期間と金額
- 通勤手当・住宅手当・扶養手当などの支給
- 通知書に記載された支給期間・減額期間
例えば有給休暇が5日でも、それとは別に休業日に対応する固定的な手当が計上されていれば、給与調整の表示が想定と異なる可能性があります。また、申請期間の開始・終了日の認識が1日ずれていたという単純なケースも考えられます。
「1日違う理由」は実際の申請書と保険者の計算内容を見なければ確定できません。会社へ確認するだけでなく、通知書を手元に置いて加入先の健康保険へ問い合わせることが重要です。
傷病手当金の申請書には「本人が記入する欄」がある
協会けんぽの傷病手当金支給申請書は、すべてを会社が記入する書類ではありません。公式の申請書には「被保険者記入用」「事業主記入用」「療養担当者記入用」といった役割の異なるページがあります。[参照：全国健康保険協会 健康保険傷病手当金支給申請書]
したがって、本人が記載すべき内容まで会社側で作成され、本人が内容を確認できなかった場合には、少なくとも実際に何が申請されたのかを確認しておくことが大切です。会社が記載する事業主証明部分についても、勤務状況や給与の内容が支給額の審査に関係します。
なお、加入先が協会けんぽではなく健康保険組合などの場合には、書式や運用が異なることがあります。その場合は加入している健康保険の窓口へ確認してください。
会社の説明に不安があるなら保険者へ直接確認する
傷病手当金の支給可否を最終的に審査するのは勤務先そのものではなく、協会けんぽや健康保険組合などの保険者です。そのため会社とのやり取りに不安がある場合でも、通知書に記載された保険者へ直接問い合わせることができます。
問い合わせる際には、支給決定通知、給与明細、有給休暇を取得した日が分かる資料などを手元に用意し、「支給期間と減額期間が1日違う理由」「どの報酬が減額の計算に使われたのか」を具体的に確認すると分かりやすいでしょう。
申請内容に誤りが見つかった場合には、自己判断で書き直した書類を提出するのではなく、保険者へ事情を説明し、訂正や再提出など必要な手続きを確認します。協会けんぽでは傷病手当金の制度説明と申請書・記入例を公式サイトで公開しています。[参照：全国健康保険協会 申請書・記入例]
まとめ：有給5日だから減額期間も必ず5日とは限らない
傷病手当金では、有給休暇を取得した日の賃金は給与との調整対象になります。しかし、減額の対象となり得る報酬は有給休暇の賃金だけではなく、休業中にも支払われる通勤手当・扶養手当・住宅手当などが含まれる場合があります。そのため「有給5日＝減額期間も必ず5日」と単純には判断できません。
一方で、支給期間と減額期間が1日だけ違っている理由を通知書の日数だけから特定することもできません。会社が証明した勤務・給与情報、本人の申請期間、医師の労務不能期間などを照合する必要があります。
本人記入欄を自分で確認できないまま申請されたなど申請内容に不安がある場合は、支給通知書と給与明細を用意して加入先の協会けんぽ・健康保険組合へ直接確認するのが確実です。「どの日について、何という報酬を理由に、いくら調整されたのか」を確認すれば、1日の違いについても具体的な説明を受けやすくなります。
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