生命保険に加入した後で病気になったり、継続的な通院や服薬が必要になったりすると、保険会社へ報告しなければならないのか不安になることがあります。さらに、新しい医療保険や三大疾病保障、介護保障、個人年金保険などへの加入を検討するときは、過去や現在の通院歴をどこまで伝える必要があるのかも重要です。
生命保険では、すでに成立している契約についての扱いと、これから新しく契約・特約を申し込む際の告知を分けて考える必要があります。特に新規申込みでは、自己判断で病歴を省略せず、保険会社から質問された事項に事実どおり回答することが大切です。
この記事では、契約後に病気になった場合の基本的な考え方、通院・服薬中に新しい保険へ申し込む際の告知義務、告知義務違反のリスク、保険会社が医療情報を確認する場面、保険を勉強するときのポイントまで整理します。
すでに契約している生命保険は契約後の病気を告知する必要がある？
生命保険の「告知義務」は、基本的には保険契約を申し込む際に、保険会社から質問された現在の健康状態、過去の傷病歴、職業などについて事実を回答する義務です。生命保険文化センターも、契約時には告知書や保険会社指定の医師から求められた質問事項について事実をありのまま告げる必要があると説明しています。[参照]
したがって、契約時に正しく告知して保険契約が成立した後、数年・十数年して新たな病気になったというだけで、通常の生命保険や医療保険について健康状態を逐一再告知する仕組みとは限りません。重要なのは、契約時に質問された事項へ正しく回答していたかです。
例えば20歳のとき健康な状態で医療保険へ加入し、35歳になって初めて病気を発症したケースでは、その病気は契約後に発生したものです。契約時点で存在しなかった病歴を過去にさかのぼって告知することはできません。ただし、契約内容の変更、特約の中途付加、転換、復活などでは改めて告知や診査が必要になる場合がありますので、具体的な手続きについては契約先の保険会社や約款を確認する必要があります。
新しい保険や特約を申し込むときは現在の通院・服薬が重要になる
一方、現在通院中・服薬中の状態で新しい生命保険や医療保険などを申し込む場合は話が変わります。新しい契約では、その時点の健康状態について改めて告知を求められる可能性があるためです。
告知する範囲は自分で決めるのではなく、申込時の告知書に書かれている質問に従って回答します。保険法上の告知義務も、保険会社が告知を求めた重要事項について回答するという仕組みです。[参照]
例えば告知書に「過去○年以内に医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか」といった質問があり、その期間内に通院や処方薬の服用があれば、質問内容に該当する範囲で事実どおり回答する必要があります。病名だけでなく、診療期間、現在も治療中なのか、服薬の有無などを質問される場合もあります。
三大疾病や介護などの特約を追加する場合も確認が必要
既存契約に保障を追加する場合でも、単なる契約内容の確認とは異なり、新しい保障について保険会社による引受審査が行われることがあります。その場合、健康状態について新たな告知を求められる可能性があります。
つまり「昔から契約している保険だから、新しく付ける特約にも告知はいらない」と一律には判断できません。追加する保障や契約方式によって手続きが違うため、申込み時に提示される告知事項を確認することが重要です。
年1回の契約確認で病気を言わなかったら虚偽告知になる？
ここは誤解しやすいポイントです。保険会社の担当者が行う契約内容確認の訪問と、新規契約時の正式な告知手続きは同じものではありません。
生命保険文化センターによれば、生命保険会社の営業職員や保険代理店の担当者などは原則として告知を受ける権限である「告知受領権」を持っておらず、健康状態や傷病歴を担当者へ口頭で伝えただけでは正式な告知にならないとされています。[参照]
逆にいえば、通常の契約確認の会話で、自分から現在の通院歴を話さなかったことと、新規申込みの告知書で質問された病歴を意図的に「なし」と回答することは別問題です。実際の義務については、そのとき何の手続きをしていたのか、保険会社からどのような質問を受けたのかによって判断する必要があります。
新規契約で通院歴や服薬歴を隠すとどうなる？
新しい保険を申し込む際、告知書で尋ねられた病歴や治療歴について、事実を知りながら申告しなかったり事実と異なる回答をしたりすると、告知義務違反となる可能性があります。
生命保険文化センターによると、故意または重大な過失による告知義務違反があった場合、契約や特約が解除され、保険金・給付金を受け取れないことがあります。一般的な約款では責任開始日から一定期間について解除に関する規定が設けられており、特に重大なケースでは詐欺による取消しが問題になることもあります。[参照]
そのため、「病歴を書いたら加入できないかもしれないから書かない」という判断は避けるべきです。加入できるかどうかを判断するのは申込者ではなく保険会社です。
病気がある＝必ず加入できない、ではない
通院歴や服薬歴を告知したからといって、必ず契約を断られるわけではありません。健康状態や病歴、商品によっては通常どおり加入できるケースもあれば、保険料の割増、特定部位の不担保、保険金の削減などの条件付きで加入できるケースもあります。
また、一般的な保険より告知項目を限定した引受基準緩和型保険などが選択肢になる場合もあります。生命保険文化センターも、健康上の問題があっても特別条件付きで契約できる場合や、引受基準緩和型の商品を選べる場合があると案内しています。[参照]
保険会社は過去の通院歴を勝手にすべて調べられる？
「保険会社なら病院のカルテをいつでも自由に検索できる」というイメージを持つ人もいますが、医療情報はセンシティブな個人情報です。保険会社が全国の医療機関のカルテを自由に検索できる、という単純な仕組みではありません。
一方で、保険金・給付金の請求が行われた場合には、提出された診断書などをもとに契約前後の治療状況が確認されることがあります。請求内容などによっては、必要な同意等の手続きを踏んだうえで事実確認が行われる場合があります。
例えば加入から比較的短期間で入院給付金を請求し、診断書などから契約前にも同じ病気で治療を受けていたことが判明すれば、申込時の告知内容との整合性が確認される可能性があります。そのため「どうせ分からないだろう」という前提で告知を省略するのは非常にリスクの高い考え方です。
精神科・心療内科への通院や服薬はどう告知すればいい？
精神科や心療内科の受診歴についても、申込時の告知書で該当する質問をされた場合は事実に基づいて回答するのが原則です。自分で「もう仕事に復帰できたから治った扱いでよいだろう」「症状が軽いから書かなくてもよいだろう」と判断するのではなく、質問された期間や内容に沿って回答します。
例えば現在も定期的に医療機関へ通い処方薬を服用している場合、「現在治療中ですか」「最近○か月以内に投薬を受けましたか」などの質問に該当する可能性があります。実際の告知項目や対象期間は保険会社・商品によって異なるため、申し込む商品の告知書そのものを確認してください。
病名や薬の名前を正確に覚えていない場合は、診療明細、処方薬の記録、お薬手帳などを確認してから記入すると間違いを減らせます。分からない事項を推測して書くのではなく、保険会社の正式な窓口へ確認する方法が安全です。
個人年金保険でも健康状態の告知は必要？
個人年金保険については商品によって取扱いが異なります。死亡保障や医療保障を中心とした商品と比べ、健康状態について詳細な告知を必要としない商品もありますが、すべての個人年金保険で告知不要というわけではありません。
そのため「以前契約した個人年金では健康状態を聞かれなかったから、次も聞かれない」と考えるのではなく、新たに検討する商品の申込条件を確認する必要があります。
また個人年金は、加入できるかどうかだけでなく、予定利率、払込期間、受取開始年齢、途中解約時の返戻金、税制適格特約の有無なども重要です。保障商品と貯蓄・資産形成商品は目的を分けて比較すると判断しやすくなります。
生命保険を初心者が勉強するときの順番
生命保険は商品名から勉強すると複雑になりがちです。最初は「どの商品が一番得か」ではなく、何のリスクに備えるための保険なのかという基本から理解すると整理しやすくなります。
まず、公的医療保険、高額療養費制度、傷病手当金、公的年金、障害年金、介護保険などの公的保障を確認し、そのうえで不足する部分を民間保険で補うという順番が基本になります。公的保障を知らないまま民間保険だけを増やすと、必要以上の保障を契約してしまう可能性があります。
次に、定期保険と終身保険、医療保険、がん保険、三大疾病保障、就業不能保障、介護保障、個人年金保険など、それぞれの役割を整理します。その後に保険料、保障期間、支払条件、免責事項、解約返戻金などを比較すると理解しやすくなります。
初心者向けの中立的な情報源としては、公益財団法人生命保険文化センターの「生命保険を知る・学ぶ」が利用できます。特定の商品を選ぶ前に、契約、告知、保障内容、保険金請求などの基本を確認しておくと役立ちます。[参照]
新しい保険を検討するときに準備しておきたいこと
通院中に新しい保険を検討する場合は、申込みを急ぐより、まず現在の契約内容と自分の医療情報を整理しておくとスムーズです。
- 現在加入している保険・特約の保障内容を確認する
- 現在の病名、初診時期、通院頻度を整理する
- 処方されている薬の名称を確認する
- 入院・手術歴があれば時期と内容を整理する
- 就業状況や治療状況を整理する
- 新しく必要な保障額と保障期間を考える
- 申込時の告知書には質問された事実を正確に記入する
特に大切なのは、「加入できるように回答を調整する」のではなく、事実を正しく伝えたうえで保険会社の審査を受けることです。条件付きで加入できるケースや、別の商品なら申し込めるケースもあるため、最初から病歴を隠す必要はありません。
また、担当者との会話だけで済ませず、正式な告知書・Web告知画面に何を回答したのかを自分でも確認しておくと安心です。
まとめ：既存契約と新規契約の「告知」を分けて考える
生命保険の健康告知を理解するうえで最も重要なのは、すでに成立している契約と、これから申し込む契約・特約を分けて考えることです。契約後に新しく病気になったことと、新規申込み時に現在の通院・服薬を告知することは同じ問題ではありません。
新しい保険や特約を申し込む際には、保険会社から尋ねられた健康状態や傷病歴について事実どおり回答することが基本です。故意または重大な過失による告知義務違反が認められると、契約・特約の解除や保険金・給付金を受け取れない結果につながる可能性があります。
一方、通院歴があるからといって必ず保険に加入できないわけでもありません。通常条件、条件付き契約、引受基準緩和型など複数の可能性があります。具体的な告知範囲や加入可否は商品・保険会社・健康状態によって異なるため、申込時の告知書、契約概要、注意喚起情報、約款を確認し、不明点は保険会社の正式な窓口へ確認することが確実です。
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