診療報酬の振込額がレセコン点数と合わない理由とは？国保・社保の入金差の仕組みを解説

診療報酬の振込額が、レセプトコンピュータで算出した「点数×10円」と大きく異なることは珍しくありません。特に国保や社保からの入金では、想定より多い・少ないと感じるケースがあり、その理由が分からず疑問を持つ医療機関も多いです。本記事では、その差額が生じる主な要因について整理します。

診療報酬の基本的な仕組み

診療報酬は「1点＝10円」を基本として計算されます。

しかし実際の振込額は単純な総点数×10円とは一致しないことがあります。

これは審査支払機関を通した査定や調整が行われるためです。

国保や社保では、提出されたレセプトがそのまま全額支払われるわけではありません。

診療内容の適正審査により「査定（減点）」が発生することがあります。

また、返戻後の再請求や過去分の調整が入ることで金額が変動します。

想定より振込額が多い場合、過去の査定分の再支払いが含まれている可能性があります。

また、返戻後の再審査で認められた分が遡って支払われることもあります。

さらに、複数月分の調整が同時に行われることもあります。

国民健康保険と社会保険では、審査や支払タイミングの運用が異なります。

そのため同じ診療内容でも入金月や金額にズレが生じることがあります。

特に月遅れ請求や過去分の修正が重なると差が大きくなる傾向があります。

振込額の差異を確認するには、支払通知書とレセプト明細を照合することが基本です。

また、返戻・査定一覧を確認することで増減の理由が特定できます。

レセコンの集計値だけで判断するとズレが見えにくくなるため注意が必要です。

診療報酬の振込額がレセコンの点数計算と一致しないのは、査定や返戻、過去分調整など複数の要因が重なるためです。

特に国保・社保では処理タイミングが異なるため、月単位では大きな差が出ることもあります。

正確な把握には支払通知書とレセプトの突合が最も重要です。