妊娠・出産を控えていると、加入している医療保険や共済から給付金を受け取れるのか気になるものです。特に帝王切開は給付対象になるケースとして知られていますが、実際には帝王切開以外でも、異常分娩などにより公的医療保険が適用される入院・手術であれば給付対象になる可能性があります。
一方、正常分娩や計画分娩、会陰切開、会陰裂傷の縫合などは、名称だけで給付対象かどうかを判断できません。加入時期や契約している商品・特約、医療機関での診断・処置内容、公的医療保険の適用状況によって結果が変わるためです。ここではCO・OP共済《たすけあい》や日本生命「ニッセイ みらいのカタチ」を念頭に、出産時の給付金を判断するときのポイントを整理します。
正常分娩は原則として医療保険・共済の給付対象にならない
まず押さえておきたいのが、通常の正常分娩そのものは、一般的な医療保険や医療共済では給付対象にならないことが多いという点です。正常分娩は原則として公的医療保険による保険診療ではないため、病気やケガを対象とする入院保障とは扱いが異なります。
CO・OP共済も、正常分娩については共済金の支払対象ではないと案内しています。一方、出産時に異常分娩となり、入院費や手術費に健康保険が適用された場合には共済金の支払対象となる場合があります。
したがって、「出産のため5日間入院したから入院給付金が5日分出る」という単純な仕組みではありません。正常分娩のための入院なのか、治療を必要とする異常分娩等として保険診療が行われたのかが重要な判断材料になります。
帝王切開以外にも給付対象になる可能性がある
出産時に給付金を受け取れるケースは帝王切開だけではありません。CO・OP共済では、異常分娩によって健康保険が適用された場合の例として、帝王切開のほか吸引分娩や鉗子分娩などを挙げています。
また、切迫早産や妊娠・出産に伴う疾病などで治療目的の入院となった場合も、契約内容や支払条件を満たせば入院保障の対象になる可能性があります。つまり、「帝王切開だったかどうか」だけを見るのではなく、病名、入院理由、行われた処置、公的医療保険の適用状況を確認する必要があります。
例えば予定していた経腟分娩から吸引分娩へ移行し、異常分娩として健康保険が適用された場合には、正常分娩だけで終了したケースとは保険上の扱いが変わる可能性があります。ただし、実際の給付可否は保険会社・共済による査定で決定されます。
会陰切開や会陰裂傷の縫合だけで給付金が出るとは限らない
出産時に特に判断が難しいのが、いわゆる「お股を切った」「裂けた」というケースです。具体的には会陰切開や会陰裂傷に対する縫合処置などが該当します。
ここで注意したいのは、会陰切開を受けたという事実だけで、必ず手術給付金が支払われるわけではないことです。正常分娩に伴って行われた処置なのか、異常分娩や治療として公的医療保険の対象となった処置なのか、さらに加入している保険の約款上の「手術」に該当するのかによって判断が変わります。
会陰裂傷についても同様です。裂傷の程度や診断、縫合などの処置内容、診療報酬上の扱いによって異なるため、「裂けたら○万円」「縫ったら必ず手術給付金」という判断はできません。
領収書と診療明細書を保管しておく
判断材料として役立つのが、退院時に医療機関から受け取る領収書と診療明細書です。保険診療となった項目や手術・処置の名称、診療報酬点数などを確認できることがあります。
出産後は書類が多くなりますが、給付金の確認が終わるまでは領収書や診療明細書、退院時に渡された書類を捨てずに保管しておくのがおすすめです。
CO・OP共済《たすけあい》4000円コースの場合
CO・OP共済《たすけあい》では、正常分娩は原則として共済金の支払対象外とされています。一方、異常分娩等によって入院費や手術費に健康保険が適用された場合は、共済金を受け取れる可能性があります。
《たすけあい》には病気・ケガによる入院保障のほか、共済事業規約で定める手術を受けた場合の手術共済金があります。ただし、4000円コースでも加入時期などによって保障内容が異なる場合があるため、「月4,000円払っている」という情報だけでは具体的な受取額まで確定できません。
例えば帝王切開、吸引分娩、鉗子分娩などで健康保険が適用された場合は請求を検討できます。正常分娩から途中で異常分娩に変わった場合についても対象になる可能性があるため、自己判断で「帝王切開ではなかったから対象外」と決めてしまわず、CO・OP共済へ確認するのが確実です。
日本生命「ニッセイ みらいのカタチ」は契約内容の確認が重要
「ニッセイ みらいのカタチ」は一つの保障だけを指す商品ではなく、契約している保険・特約によって保障内容が変わります。そのため、みらいのカタチに加入しているという情報だけでは、出産時にいくら受け取れるかは判断できません。
医療保障については、契約している商品の支払事由を確認する必要があります。公的医療保険制度の対象となる所定の手術などが保障対象になる商品がありますが、一部対象外となる手術もあります。また、契約した時期によって適用される約款や商品内容が異なる可能性があります。
そのため、保険証券や日本生命の契約内容確認画面で、加入している保険・特約の正式名称を確認したうえで、「出産時の異常分娩」「吸引・鉗子分娩」「会陰切開」「会陰裂傷縫合」などが発生した場合の請求可否を日本生命へ確認すると確実です。
計画分娩なら保険金が出るというわけではない
「計画分娩」は、あらかじめ出産する時期を計画する方法ですが、計画分娩であること自体が医療保険の給付条件になるわけではありません。計画された経腟分娩が正常分娩として終了すれば、一般的な医療保険・共済では通常の出産と同様に給付対象外となる可能性が高くなります。
一方、計画分娩の途中で医学的な処置が必要となり、結果として異常分娩や保険診療の対象となった場合には事情が変わります。吸引分娩、鉗子分娩、緊急帝王切開などへ移行するケースもあるため、最終的には実際の診療内容を基準に確認します。
つまり、出産前の段階で「計画分娩だから○万円受け取れる」と確定させることは難しく、出産後の診断・処置・入院内容によって判断される部分があります。
出産後に確認するときのポイント
出産後に保険会社や共済へ問い合わせる際には、単に「出産しました」と伝えるより、医療機関から受け取った書類を手元に用意すると確認しやすくなります。
- 正常分娩か異常分娩か
- 健康保険が適用された診療があるか
- 吸引分娩・鉗子分娩・帝王切開などを受けたか
- 会陰切開や会陰裂傷に対してどのような処置を受けたか
- 診療明細書に手術・処置の記載があるか
- 入院期間のうち保険診療となった期間があるか
- 加入している保険・特約の正式名称と契約日
特に重要なのが「健康保険が使われた＝民間保険の手術給付金も必ず出る」とは限らない点です。公的医療保険の対象になっていることを支払条件の一つとしていても、商品独自の除外規定が設定されている場合があります。
反対に、自分では対象外だと思っていた処置が請求できるケースもあります。出産後に診療明細書を確認し、少しでも該当しそうな項目があれば加入先へ問い合わせる方法が安全です。
まとめ：帝王切開以外でも対象になる可能性はあるが、会陰切開は個別確認が必要
出産に関する医療保険・共済は、「帝王切開なら出る、自然分娩なら全部出ない」という二択ではありません。正常分娩は原則として対象外でも、吸引分娩・鉗子分娩などの異常分娩や、妊娠・出産に伴う治療で公的医療保険が適用された場合には、入院給付金や手術給付金などを受け取れる可能性があります。
一方、会陰切開や会陰裂傷の縫合については、行われたという事実だけでは給付対象と断定できません。正常分娩に付随する処置なのか、保険診療としてどのように算定されたのか、契約している商品の支払対象手術に該当するのかを確認する必要があります。
CO・OP共済《たすけあい》も日本生命「ニッセイ みらいのカタチ」も、最終的な支払いは個別の契約内容と提出書類に基づいて判断されます。出産後は領収書・診療明細書を保管し、契約しているコースや特約の正式名称を確認したうえで両社へ請求可否を問い合わせるのが確実です。なお、保障内容や約款は契約時期によって異なることがあるため、この記事の情報だけで給付対象・給付額を確定せず、実際の契約内容を基準に確認してください。
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