付加給付がある健康保険組合なら高額療養費の自己負担額は戻る？入院費の払い戻しの仕組みを解説

入院や手術で医療費が高額になった場合、健康保険には自己負担額を抑える仕組みがあります。さらに、加入している健康保険組合によっては「付加給付」という独自の制度があり、高額療養費の対象になった後でも、追加で給付を受けられる場合があります。

この記事では、限度額適用認定証などを利用して一定額を支払った場合に、付加給付による払い戻しがあるのか、どのような流れで受け取れるのかを分かりやすく解説します。

付加給付とは健康保険組合独自の医療費サポート制度

付加給付とは、健康保険組合が法律で定められた給付に加えて、独自に行っている給付制度です。

国民健康保険や協会けんぽには基本的にこの仕組みはありませんが、一部の企業の健康保険組合では、高額な医療費が発生した場合に自己負担額をさらに軽減する制度を設けています。

例えば、高額療養費制度によって自己負担上限額まで支払った後、健康保険組合が定めた基準額を超えた分が後日払い戻されるケースがあります。

入院時に限度額適用認定証を利用すると、病院の窓口では健康保険で定められた自己負担限度額までの支払いになります。

例えば、医療費の自己負担額が80,000円になった場合でも、加入している健康保険組合に付加給付制度があると、その80,000円の一部が後から返金される可能性があります。

ただし、戻ってくる金額や条件は健康保険組合ごとに異なります。中には自己負担額を2万円や3万円程度まで抑える制度を設けている組合もあります。

付加給付が利用できる場合、多くの健康保険組合では自動的に計算して給付を行います。

一般的な流れは、医療機関から健康保険組合へ医療費の情報が届く、その後健康保険組合が給付額を計算し、登録している銀行口座などへ振り込むという形です。

そのため、本人が毎回申請しなくても受け取れる場合がありますが、健康保険組合によっては申請が必要な場合もあります。

付加給付は医療保険の対象となる費用について行われる制度です。そのため、すべての入院費が対象になるわけではありません。

例えば、差額ベッド代、入院中の食事代、先進医療の費用、診断書作成料などは対象外となる場合があります。

個室を利用した場合などは、医療費とは別に自己負担が発生することがあるため、入院前に確認しておくことが大切です。

付加給付の内容は健康保険組合によって大きく異なるため、自分が加入している組合の案内を確認する必要があります。

確認方法としては、健康保険組合のホームページを見る、会社の健康保険担当者に問い合わせる、健康保険証に記載されている保険者へ確認するといった方法があります。

例えば「自己負担限度額2万円」「一部負担還元金制度」など、健康保険組合によって名称が違う場合もあります。

高額療養費制度は全国共通の公的な制度で、1か月の医療費自己負担額が一定の上限を超えた場合に払い戻しを受けられる仕組みです。

一方、付加給付は健康保険組合が独自に追加する制度です。同じ年収や同じ医療費でも、加入している健康保険組合によって最終的な負担額が変わることがあります。

そのため、入院や手術を予定している場合は、高額療養費だけでなく付加給付の有無も確認すると、実際の負担額を正確に把握できます。

付加給付のある健康保険組合に加入している場合、限度額まで医療費を支払った後でも、さらに払い戻しを受けられる可能性があります。

ただし、給付される金額や対象となる費用、申請の必要性は健康保険組合ごとに異なります。

入院費が高額になりそうな場合は、事前に加入している健康保険組合の付加給付制度を確認しておくことで、安心して治療に専念できます。