高額療養費制度の外来・入院・薬局合算ルールをわかりやすく解説

国民健康保険に加入している方が、高額療養費制度を利用する際、外来・入院・薬局の費用をどのように合算できるか理解しておくと安心です。特に自己負担限度額を超える場合、後日申請で払い戻しを受けられる仕組みがあります。

① 後日申請での払い戻し

窓口で個別に支払った場合でも、市区町村に高額療養費の申請を行えば、自己負担限度額（月額57,600円）を超えた分は払い戻されます。例えば、5月中に複数の支払いがあり、合計が限度額を超えている場合でも、申請により超過分が返金されます。

外来・薬局の自己負担額が21,000円未満の場合、原則として単独では高額療養費の対象になりません。しかし、入院と同一月内の場合は、入院分と合算して計算されるケースがあります。薬局の11,390円は21,000円未満ですが、入院や高額外来と同一月にある場合は合算対象となることがあります。

外来の数千円単位の支払い（1と3）も、同じ月に入院や高額外来（5）があれば、最終計算で合算して自己負担限度額を適用できます。

同じ月に同じ病院で入院と外来がある場合、個別に限度額が設定されるのではなく、月単位で合算されます。つまり、入院と外来を合わせて自己負担額の上限が57,600円となります。ただし、病院や診療科が異なる場合は、月をまたいだ合算の扱いになることもあるので注意が必要です。

国民健康保険の高額療養費制度では、月単位で入院・外来・薬局費用を合算して自己負担限度額が適用されます。21,000円未満の外来や薬局費も、同一月の入院・高額外来と合算可能です。申請を行うことで、窓口支払いの超過分は払い戻しされますので、市区町村の窓口で手続きしましょう。