大きな病気や手術、集中治療などで入院する場合、医療費が高額になることがあります。そのようなときに利用できるのが高額療養費制度です。しかし、自己負担額の上限がどのように決まるのか、夫婦で別々の健康保険に加入している場合はどちらの年収を基準にするのか分かりにくい制度でもあります。この記事では、高額療養費制度の仕組みや所得区分の考え方、夫婦それぞれが社会保険に加入している場合の計算方法について解説します。
高額療養費制度とは医療費の自己負担額に上限を設ける制度
高額療養費制度とは、同じ月に支払った医療費の自己負担額が一定の上限を超えた場合、その超過分が払い戻される健康保険の制度です。
通常、医療費は健康保険によって自己負担割合が決まっていますが、入院や手術などでは自己負担額が大きくなることがあります。高額療養費制度を利用することで、家計への負担を一定範囲に抑えることができます。
例えば、集中治療室での治療や長期間の入院では医療費総額が数百万円になるケースもありますが、制度を利用すると実際に支払う金額には所得に応じた上限が設定されます。
高額療養費の自己負担上限額は加入している健康保険の所得区分で決まる
高額療養費制度の自己負担上限額は、患者本人が加入している健康保険の所得区分によって決まります。
重要なのは、夫婦で同じ世帯であっても、必ず夫婦合算の年収で判断されるわけではないという点です。
会社員やパート勤務などで本人が勤務先の健康保険（社会保険）に加入している場合、その人自身の標準報酬月額や所得区分を基準に自己負担限度額が決まります。
夫婦で別々の社会保険に加入している場合は妻本人の所得区分で判断される
夫婦がそれぞれ別の会社で社会保険に加入している場合、基本的には医療を受ける本人が加入している健康保険の制度を利用します。
例えば、妻が勤務先の健康保険に本人として加入しており、その妻が入院する場合、高額療養費の所得区分は妻の加入している健康保険で判断されます。
そのため、夫の年収が高いからといって、必ず夫の所得区分で計算されるわけではありません。妻本人が被保険者として社会保険に加入している場合は、妻自身の所得状況が基準になります。
年収300万円未満の会社員・パート勤務の場合の目安
高額療養費制度では、年収そのものではなく、健康保険上の所得区分で自己負担上限額が決まります。
一般的な会社員やパート勤務で社会保険に加入している場合、標準報酬月額によって区分が決まり、一定の所得区分では1か月あたりの自己負担限度額は「80,100円＋（医療費－267,000円）×1％」などの計算式が適用される場合があります。
ただし、実際の区分は年収だけでは判断できません。毎月の給与額をもとに決まる標準報酬月額を確認する必要があります。
入院前に確認したい限度額適用認定証について
高額な入院費が発生する可能性がある場合、事前に「限度額適用認定証」を取得しておくと、医療機関の窓口で支払う金額を自己負担限度額までに抑えられる場合があります。
以前は一度医療費を全額近く支払い、その後払い戻しを受けるケースもありましたが、限度額適用認定証を利用することで、一時的な負担を軽減できます。
例えば、集中治療などで医療費が高額になることが予想される場合は、加入している健康保険組合や協会けんぽなどへ早めに相談しておくと安心です。
高額療養費制度で対象にならない費用にも注意
高額療養費制度は、健康保険が適用される医療費が対象です。そのため、すべての入院費用が対象になるわけではありません。
例えば、差額ベッド代、入院中の食事代の一部、先進医療にかかる費用などは高額療養費制度の対象外となる場合があります。
長期入院では医療費以外の費用も発生するため、加入している医療保険や貯蓄なども含めて準備を考えることが大切です。
まとめ
高額療養費制度の自己負担上限額は、基本的に治療を受ける本人が加入している健康保険の所得区分によって決まります。
夫婦で同じ世帯であっても、それぞれが別会社の社会保険に加入している場合、妻が本人として社会保険に加入しているなら、妻自身の標準報酬月額などを基準に判断されます。
正確な自己負担上限額を知るには、妻が加入している健康保険へ確認し、必要であれば限度額適用認定証の手続きを早めに行うことがおすすめです。
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