整骨院で肩こりや慢性腰痛の治療を受ける高齢者が多く、自己負担が170円程度で済むケースがあります。しかし、健康保険制度上、肩こりや慢性腰痛のみで保険を使うことは原則認められていません。この記事では、なぜ現場で保険が使用されているのか、行政や保険組合がどのように対応しているのかをわかりやすく解説します。
整骨院で保険が使われるケース
整骨院では、骨折・脱臼・打撲・捻挫などの急性外傷に限って健康保険が適用されます。慢性的な肩こりや腰痛は本来対象外ですが、高齢者の場合、痛みの原因を急性外傷と偽って申請するケースや、医師の診断書を介して柔軟に適用されることがあります。
例えば、腰痛の原因が椎間板ヘルニアなど医学的に診断可能な場合、整骨院ではその診断をもとに保険請求されることがあります。
行政や保険組合が即時に取り締まらない理由
行政や保険組合はすべての整骨院の請求を逐一チェックすることが難しく、医療費適正化の審査も後日行われる場合が多いです。
また、高齢者が通院できる場所を確保する観点から、柔軟な対応が行われることがあります。つまり、「違法ではあるが見逃されやすい」状態が生じやすいのです。
保険制度の構造的な課題
国民健康保険は高齢化に伴い、医療費の増加が続いており、破綻のリスクが指摘されています。そのため、不適切な請求があっても即時に問題視されにくく、後から調査されるケースが多くあります。
整骨院側も請求額の上限が低いため、重大な負担にはならず、制度運営側も膨大な請求の中で見過ごしてしまうことがあります。
まとめ
整骨院で肩こりや慢性腰痛の治療に健康保険が使われている現状には、制度の仕組みや高齢者の受診環境、審査体制の課題など複合的な要因があります。行政や保険組合は違反の可能性を認識しつつも、現場で柔軟に対応する場合があるため、制度上の違反がすぐに是正されない状況が生じています。国民健康保険の持続可能性を考える上で、今後の適正化や審査強化の議論が重要です。
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