医療保険に加入する際に提出した情報と、実際の健康保険の種別が異なっていた場合、保険金の請求や審査に影響があるか不安に思う方は少なくありません。特に「国民健康保険」と「社会保険（船員保険）」などのように制度が異なる場合は、正しく対応することが重要です。本記事ではその違いと対応策について、実例を交えながら解説します。
医療保険契約時の申告内容と実態が異なるとどうなる？
まず、医療保険の契約時に申告した保険種別（例：国保）と、実際に病院の領収書や診断書に記載されている保険種別（例：社保・船員）とが異なっていた場合、保険会社が確認のために質問してくることがあります。
しかし、それだけで保険金が下りないわけではありません。重要なのは、虚偽の申告をしたかどうか、そして告知義務違反に該当するかどうかです。保険の審査はその内容を総合的に判断します。
「途中で保険種別が変わった」は通じる？
契約時に国保で、その後に社保（船員）に切り替わった場合、その経緯を説明すれば問題ありません。多くの保険会社はこのような保険種別の変更を想定しており、申告内容の変更が必要な場合には都度届け出をするよう案内しています。
例：契約時はフリーランスで国保加入 → 再就職し被扶養者として社保加入 → この流れを正直に伝えるだけで通常は問題なく保険金請求が通ります。
「被保険者」ではなく「被扶養者」でも保険請求は可能？
医療保険は、被保険者か被扶養者かで保険金請求の可否が変わるわけではありません。契約者が補償対象者であり、保障内容が満たされていれば、扶養か否かは問われないケースがほとんどです。
また、病院の診断書や領収書に扶養かどうかまでが明記されているケースは少なく、仮に書かれていたとしても、それ自体で請求が否認されることは基本的にありません。
保険金請求時に確認される主なポイント
保険会社が重視するのは以下の点です。
- 加入時の申告内容に虚偽がないか
- 現在の保険契約が有効であるか
- 診断書や領収書の内容が補償対象に該当するか
- 加入時の健康状態と現在の病状との関連性
保険種別が国保か社保かの違いは、あくまで参考情報として確認されるのみで、請求結果に直接的な影響を与えることはほぼありません。
保険会社から確認が入った際の正しい対応法
保険会社から「申告と異なる保険種別が確認されました」と指摘された場合は、落ち着いて以下のように説明しましょう。
- 契約時は国保に加入していたこと
- その後に社会保険（船員）に切り替わったこと
- 扶養関係に関しては制度上問題がないこと
このように、事実を正直に伝えることが大切です。大半のケースでは問題なく処理されます。
まとめ：申告内容と実態の違いは正直に伝えればOK
医療保険の請求時に、契約時の保険種別と現在の保険種別が違っていても、経緯を説明すれば保険金が下りないということは基本的にありません。被保険者か被扶養者かの違いも、通常の医療保険では大きな問題にはなりません。
重要なのは、保険会社からの問い合わせに対して誠実に対応すること。虚偽の説明や隠ぺいがなければ、大きなトラブルに発展することはほぼないため、安心して対応しましょう。
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