高額療養費制度は夫婦共働きの場合どう計算される？世帯年収と個人年収の基準を解説

高額療養費制度を利用するとき、「夫婦共働きの場合は夫婦の収入を合算して限度額が決まるのか」「それとも病院にかかった本人の収入だけで決まるのか」と疑問に感じる人は少なくありません。

特に夫婦それぞれが別の会社で働いている場合、健康保険も別々になっているケースがあり、計算方法が分かりにくく感じられます。この記事では、高額療養費制度における所得区分の考え方や、共働き夫婦の場合の扱いについて詳しく解説します。

高額療養費制度の自己負担限度額は何を基準に決まるのか

高額療養費制度では、1か月の医療費の自己負担額が一定額を超えた場合、超過した分が払い戻されます。その自己負担限度額は、加入している健康保険の所得区分によって決まります。

ここで重要なのは、単純な世帯全体の年収ではなく、基本的には健康保険に加入している本人の所得区分を基準に判断されるという点です。

つまり、夫婦がそれぞれ別の会社で働き、それぞれが別々の健康保険に加入している場合は、原則として医療を受ける人が加入している健康保険側の所得区分で限度額が決まります。

夫婦共働きで、それぞれ別の会社に勤務している場合、多くは夫は夫の勤務先の健康保険、妻は妻の勤務先の健康保険に加入しています。

この場合、例えば夫が入院した場合は夫が加入している健康保険で限度額が計算され、妻の年収を合算して判断するわけではありません。

具体例として、夫の年収が500万円、妻の年収が500万円で世帯年収が1000万円だったとしても、夫の医療費については夫自身の所得区分をもとに自己負担限度額が決まります。

高額療養費制度では「世帯」という言葉が使われますが、ここでいう世帯は一般的な家族単位とは少し意味が異なります。

同じ健康保険に加入している家族の場合は、自己負担額を合算できる仕組みがあります。例えば、会社員の夫が加入する健康保険の扶養家族として妻や子どもが加入している場合などです。

一方で、夫婦がそれぞれ会社員として別々の健康保険に加入している場合は、健康保険上は別々の単位で考えられるため、基本的にはそれぞれの所得区分が基準になります。

同じ健康保険に加入している家族の場合、一定条件を満たすと医療費を合算して高額療養費を申請できる場合があります。

例えば、夫が会社員で妻が扶養に入っている場合、夫婦の医療費の自己負担額を合算して計算できる可能性があります。

ただし、夫婦それぞれが別会社の健康保険に加入している場合は、単純に夫婦分の医療費をまとめて計算できるわけではありません。

夫婦共働きの場合、高額療養費制度を利用する前に、それぞれがどの健康保険に加入しているかを確認することが大切です。