スポーツや習い事でケガをした場合、加入している傷害保険で治療費が補償されることがあります。しかし、いざ保険金の請求をしようとすると「実際にかかった費用より少ない？」「通院日数しか見られていない？」と疑問に感じる方も多いでしょう。特に、東京海上日動火災保険などの傷害保険では、請求方法や支払基準が明確に理解されていないケースもあります。本記事では、靭帯損傷などで通院・検査を受けた際に、保険金がどのように決まるのかを詳しく解説します。
傷害保険は「実費精算」ではなく「定額支給」が原則
東京海上日動などの一般的な傷害保険では、通院や入院に対してあらかじめ契約で定められた金額が支給される「定額支給」が採用されています。たとえば、1日通院すると1,500円、入院すると1日5,000円といったように、実際に病院に支払った額ではなく、あらかじめ定められた日額で支払われます。
そのため、実際にMRI検査などで高額な医療費が発生しても、その費用がすべて保険金でカバーされるわけではありません。
請求書に金額記載欄がない理由とは？
保険会社から送付される「傷害保険金請求書」などには、通院回数や入院日数などを記載する欄はありますが、医療費の明細や合計額を書く欄がない場合が多いです。これは、前述の通り定額支給であるため、実費明細に基づいて精算する必要がないからです。
提出すべきは、医師の診断書または通院証明書など、通院や治療の事実を証明できる書類であり、金額自体は保険会社が日数に応じて計算します。
保険会社は何を基準に金額を決める？
保険金の支払いは、主に以下の要素を基準に計算されます。
- 通院日数や入院日数
- 契約時に設定された日額補償金額
- ケガの種類や診断名
たとえば「通院1日＝1,500円」で契約していた場合、月4回通院していれば6,000円（1,500円×4日）が支払われます。高額なMRI検査などの費用がかかった場合でも、それは支払額に反映されません。
「通院扱い」とされる条件とは？
リハビリや経過観察で病院に通った場合、それが「通院」として認められるには一定の条件があります。たとえば、自宅でのリハビリや電話診療は通院扱いにならない可能性があります。
また、1日に複数の医療機関を受診しても、基本的には「1日1通院」とカウントされる点にも注意が必要です。
実例：靭帯損傷での通院と支給例
例として、子どものスポーツ中に靭帯損傷をして以下のような治療を受けたケースを想定します。
- 整形外科に週2回通院（4週間で8回）
- MRI検査を1回実施（1回1万5千円）
- 契約上の通院補償：1日あたり1,500円
この場合、実際にかかった医療費は3〜4万円だったとしても、保険金としては「1,500円×8回＝12,000円」が支給されることになります。
足りない分は医療費控除で補う方法も
実費より保険金が少なかった場合、自己負担額が大きくなることもあります。その場合、医療費控除の制度を活用すれば、確定申告によって所得税の一部が戻る可能性があります。
特に、年間10万円以上の医療費を支払った家庭ではこの制度を利用することで負担軽減が期待できます。
まとめ：保険は「定額」支給。必要書類をそろえて申請を
東京海上日動のような傷害保険では、通院日数や契約内容に基づいて一定額が支給される形式が一般的です。高額な医療費がかかった場合でも、実費ではなく定額での支払いである点を理解しておくことが大切です。
請求に際しては、医師の診断書や通院証明書をしっかりと用意し、記入漏れがないように手続きすることがスムーズな保険金受け取りのコツとなります。
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