医療保険の告知義務違反とは？給付金・契約継続・過去の給付への影響を徹底解説

医療保険に加入する際には「告知義務」が求められます。告知義務違反があると、保険金の支払いや契約そのものに大きな影響を及ぼす可能性があります。この記事では、過去の病歴を把握せずに契約していたケースなどに焦点を当て、どのような対応が考えられるのかを解説します。

そもそも告知義務とは何か？

生命保険や医療保険に加入する際、保険会社は契約者や被保険者に対し健康状態や既往歴の申告（告知）を求めます。これを「告知義務」と言い、正確に申告することが法律で定められています。

被保険者（この場合はお母様）の過去の病歴が契約時に正確に申告されていなかった場合、告知義務違反とみなされる可能性があります。重要なのは「意図的な虚偽」ではなくても、結果的に重大な事実が申告されていなかったというだけで、保険会社側が対応を検討する要因になります。

告知義務違反が判明した場合、保険会社は契約の解除や給付金の不支払いを主張できることがあります。特に、入院歴や治療歴が告知されていなかったことで、保険リスクが変わると判断された場合、支払い拒否の可能性が高くなります。

ただし、すでに入院や手術が完了している場合は、その事実に基づき個別に審査が行われます。告知違反といっても即座に不支払いとは限りません。そのため、保険会社の正式な判断を待ちつつ、書面で説明を求めましょう。

告知義務違反が重大と判断されれば、保険契約そのものが「遡って無効」とされる可能性があります。この場合、これまでに支払った保険料は返還されず、契約自体が最初からなかったものと扱われます。

ただし、多くの保険会社では「契約から2年を超えて」経過している場合、「無効」にできるのは詐欺的な告知違反などに限られます。このことを「告知義務解除権の消滅」と言い、一般的な見落とし程度の告知ミスであれば、契約継続が認められるケースもあります。

もし保険会社が契約を無効とした場合、過去に受け取った給付金の返還を求められることもあります。ただし、これも契約内容や違反の程度、保険会社の判断によります。

仮に悪意や重大な虚偽と見なされない限り、過去の給付金をそのまま保持できるケースも少なくありません。過去の給付が詐取目的でなければ、返還を免れる可能性もあるというのが実務上の傾向です。

保険会社と交渉する際、最初は個人で対応することも可能ですが、契約の無効や給付金の返還を求められる場合には、弁護士を介する方が安全です。専門的な知見が必要になるため、早めの相談が推奨されます。

また、一般社団法人生命保険協会や、国民生活センターといった第三者機関に相談することも一つの方法です。

医療保険の告知義務違反は、契約者本人が知らずに起こしてしまうこともあります。重要なのは、正確な事実を伝え、誠実に対応する姿勢です。給付金の支払い可否や契約の存続、過去の給付金の扱いも、ケースバイケースで変わります。

最悪の事態を避けるためにも、専門家への相談や文書でのやり取りをしっかり残しながら、冷静に対処することが大切です。