付加給付とは？高額療養費制度との違いや支給条件をわかりやすく解説

医療費が高額になったとき、家計の助けとなるのが「高額療養費制度」と「付加給付制度」です。特に会社員の方が加入している健康保険組合では、付加給付制度があることが多く、高額な医療費の自己負担額をさらに軽減してくれます。今回は、その仕組みと具体的な支給条件について詳しく解説します。

高額療養費制度とは？基本を押さえよう

まず理解しておきたいのが、高額療養費制度です。これは、医療機関での自己負担額が一定額を超えた場合に、その超えた分を後から払い戻す仕組みです。自己負担限度額は年齢・収入によって異なります。

たとえば、40代で標準的な収入（年収約370〜770万円）の場合、1ヶ月あたりの限度額は約80,100円＋（医療費−267,000円）×1％となります。

付加給付とは、高額療養費制度で戻ってくる自己負担額のさらに一部を健康保険組合が負担してくれる制度です。たとえば、会社の健保が「自己負担は1回25,000円まで」と定めている場合、それを超える分は組合が補填します。

具体例：
・医療費：100,000円
・3割自己負担：30,000円
・高額療養費対象にならない場合でも、自己負担額が25,000円を超えていれば、差額5,000円が付加給付として戻ってくる可能性があります。ただし、これは組合ごとに制度の取り扱いが異なります。

多くの健康保険組合では、「付加給付は高額療養費の支給対象となった場合に限る」という条件が明記されています。つまり、高額療養費の自己負担限度額を超えない限り、付加給付も出ないという運用の組合も存在します。

例えば医療費が50,000円（自己負担15,000円）で、年収から見た高額療養費の自己負担限度額が80,100円の場合、高額療養費に該当しないため、付加給付も支給されないケースが多いです。

すべての健康保険組合が同じルールで運用しているわけではなく、中には「1回の自己負担が25,000円を超えた場合に自動的に支給する」制度の組合もあります。組合ごとの給付制度の規定を確認することが大切です。

組合の公式サイトや総務・人事部に問い合わせれば、付加給付の条件や申請方法を教えてもらえます。

通常、付加給付は自動で支給される場合もありますが、医療費明細や領収書の提出が必要なケースもあるため、病院での支払い後は明細を必ず保管しておきましょう。

また、給付には申請期限（例：診療月の翌月から2年以内など）がありますので、放置しないよう注意が必要です。

付加給付は、高額療養費制度と連動していることが多く、自己負担額が限度額に満たない場合は支給されないケースが一般的です。ただし、制度の具体的な運用は健康保険組合によって異なるため、まずは自分の加入している組合に確認することが最も確実です。

医療費が高額になりそうなときは、協会けんぽの公式サイトなどで制度を理解し、賢く備えていきましょう。