膝の骨を削る手術は保険の対象？手術給付金が出るケースと注意点を解説

膝の内側の骨が出っ張って痛みがある、という症状で整形外科にかかる方は少なくありません。手術を勧められた場合、気になるのは「保険金が支払われるかどうか」という点です。この記事では、膝の骨を削る手術において民間の医療保険の給付対象になるかどうか、具体例を交えて解説します。

手術給付金が支払われる基本条件とは

一般的な医療保険では、「所定の手術を受けた場合に手術給付金が支払われる」と定められています。ここで重要になるのが「所定の手術」に該当するかどうかです。

たとえば、多くの医療保険では公的医療保険制度（健康保険）で定められている診療報酬点数表に掲載された手術が対象とされています。つまり、整形外科で行われる膝の骨の整形や削除術がこの点数表に載っていれば、対象になる可能性が高いということです。

膝の骨の出っ張りや痛みに対する手術は、「骨棘（こつきょく）切除術」や「膝関節形成術」などとして行われることが多く、これらの手術は公的保険の対象となっているケースが一般的です。

したがって、手術が医師の診断に基づき必要とされ、保険診療として実施された場合、民間の医療保険においても給付金の支払い対象となる可能性が高いです。

まずは加入している保険会社の「手術給付金支払対象手術一覧」や「約款」を確認しましょう。Webサイトやマイページで確認できることも多く、また電話での問い合わせも可能です。

さらに、病院での診断書や診療明細に記載される「診療報酬点数」や「手術コード」も保険の審査に関わってくるため、手術が確定したら保険会社にその情報を事前に提供して確認すると安心です。

一方で、膝の骨の出っ張りが美容的な理由や明確な治療目的がない場合に自費で削るようなケースでは、保険給付の対象外となることがあります。

また、日帰り手術や簡易的な処置で診療報酬点数が付かないような内容も、保険会社によっては給付対象外とされることがありますので注意が必要です。

たとえば、60代男性が変形性膝関節症により歩行困難となり、「関節鏡視下骨棘切除術」を受けたケースでは、加入していた民間保険から5万円の手術給付金が支払われたという事例があります。

このように、病名・手術内容・診療区分（保険診療かどうか）を明確にすれば、ほとんどのケースで適切な保険給付を受けることが可能です。

膝の骨を削る手術は、診療報酬点数に基づく保険診療であれば、手術給付金の支払い対象となる可能性が高いです。ただし、給付対象となるかどうかは保険会社ごとの条件によるため、事前に確認しておくことが大切です。

心配な場合は、医師に手術名と診療報酬コードを確認し、それを保険会社に伝えて事前審査を依頼するのが確実です。