医療保険に加入している方にとって、入院に伴う給付金は大きな安心材料ですが、いざ請求しようとした際に「検査入院と判断されるため給付できない」と言われると、不信感や疑問が湧いてしまいます。特にポリープ切除などの明らかな治療目的の入院でも、判断が分かれることがあります。本記事では、検査入院と手術入院の違い、給付の可否判断の基準、そして対応方法について解説します。
保険会社が言う「検査入院」とは何か？
保険会社が言う「検査入院」とは、症状の診断を目的として入院するケースを指します。たとえば、検査だけを目的に1泊で入院し、治療行為が行われなかった場合は、保険給付の対象外となることがあります。
一方で、検査後に何らかの処置や手術が行われた場合、それは「治療入院」に該当する可能性が高く、本来であれば給付対象になることが多いです。
大腸ポリープ切除は「治療入院」に該当するか？
大腸ポリープの切除は、明らかに医療行為であり、「検査」ではなく「治療」に該当します。特に、内視鏡での手術や局所麻酔を伴う処置が行われた場合、その目的が「治療」であることは明確です。
さらに、以前にがんの既往歴がある場合や、ポリープの状態が悪性化の恐れがあるなど医師の判断があった場合、より一層「検査目的ではなく治療目的」であることが明らかになります。
それでも給付金が出ない理由と保険会社の判断基準
それでも保険会社が給付金の支払いを渋るのは、医療機関の診療報酬明細書（レセプト）や入院診療計画書の記載が「検査目的」になっている場合があるためです。保険会社は書類の記載内容をもとに判断するため、実際の医療行為よりも書面の記述が優先されることがあります。
このような誤解を避けるためには、医師に「治療目的の入院」であったことを記載してもらうよう依頼することが有効です。
入院給付金を受け取るための具体的な対策
- 診断書の「入院理由」が「検査」ではなく「治療（ポリープ切除）」と明記されているかを確認
- 医師にレセプトや診断書を修正してもらう相談をする
- 保険会社に対して「異議申立」を行い、医療機関側の説明を添えて再審査を依頼
このような手順を踏むことで、保険会社の判断が覆るケースも少なくありません。
実際に給付が受けられた事例
ある50代男性は、内視鏡検査中にポリープが発見され、後日一泊入院でポリープを切除。その際、保険会社から「検査入院の可能性」と連絡を受けたが、医師の診断書に「切除手術のための入院」と明記してもらったところ、給付が承認されたという報告があります。
重要なのは「入院の目的が治療であったことを明文化してもらう」ことです。
まとめ：保険給付の可否は「書類」で決まる
今回のように、明らかに治療を伴う入院でも、保険会社側が「検査」と判断する場合があるのは、書類の記載に原因があることが多いです。まずは医療機関に相談し、治療目的が明記された診断書を準備することが第一歩となります。
疑問や不安があれば、金融庁の保険相談窓口などの公的機関に相談することも有効です。
コメント