義眼は眼球摘出が条件？健康保険の適用条件と手続きのポイント

義眼の費用が健康保険でカバーされるかどうか、不安に感じる方も多いでしょう。特に「眼球を摘出していなければ保険適用できない」といった情報が気になる方に向けて、制度の仕組みと適用条件をわかりやすくまとめています。

義眼は治療用装具として療養費の対象

義眼は、眼球摘出後に眼窩保護のため医師が治療用具として必要と認めた場合、治療材料として健康保険の療養費給付対象になります。逆に美容目的や症状固定後の交換は対象外です。つまり、眼球摘出された方のみに適用可能です。公的通知にもそのように定められています。:contentReference[oaicite:0]{index=0}

眼球が残っている場合は保険適用外

眼球が一部でも残存しているケースでは、眼窩保護目的とは見なされず、健康保険の対象にはなりません。したがって、眼球摘出が前提条件とされている点を理解しておきましょう。:contentReference[oaicite:1]{index=1}

費用や補助の仕組み

義眼は通常10万円前後の費用がかかります。健康保険では厚労省が定める基準価格の7割が支給対象となります。例として普通義眼では約6万3千円、特殊義眼で約4万２千円が支給されます。残りは自己負担となるため、実質的には費用の大部分を自己負担しなければなりません。:contentReference[oaicite:2]{index=2}

手続きの流れと必要書類

• 医師の判断による診断書や意見書、装着証明書
• 義眼製作業者の領収証
• 療養費支給申請書（保険組合または国保窓口）
• 印鑑・振込先口座情報

これらをもとに、加入している健康保険組合や自治体へ申請します。処理後、支給額が指定口座へ振込まれます。:contentReference[oaicite:3]{index=3}

身体障害者手帳の併用による補助

身体障害者手帳を所持している場合、補装具費制度を別途利用できるケースがあります。この場合、自己負担は1割となることが多く、かなり軽減されます。自治体によって手続きが異なるため、担当窓口で確認が必要です。:contentReference[oaicite:4]{index=4}

まとめ：摘出なければ保険対象外、手続きと書類が鍵

義眼を健康保険（療養費）で利用するには、必ず「眼球摘出」が前提となり、それが医師により治療上必要と認められている必要があります。眼球が残っている場合は全額自己負担になります。

適用を受けるためには医師の診断書や装着証明書、領収書などの正しい書類を揃えて健康保険組合または国保窓口へ申請を行うことが重要です。