指のケガで縫合した場合、医療保険の手術給付金はおりる？手術扱いとなる条件と注意点を解説

ちょっとしたケガでも、医療費が高額になることがあります。特に縫合などを伴う処置では「手術扱い」となることもあり、医療保険の給付対象になる場合があります。この記事では、指のケガで数針縫った際に手術給付金の対象になるかどうかを、保険の仕組みとともに詳しく解説します。

医療保険における「手術」の定義

医療保険で「手術給付金」が支払われるかどうかは、公的医療制度における診療報酬点数表の「手術料」欄に掲載されているかどうかで判断されます。

つまり、保険会社独自の基準ではなく、健康保険制度上で「手術」として扱われていれば、手術給付金の対象になります。手術室での処置である必要はありません。

答えは「はい」、多くの場合で縫合処置は「手術」として扱われます。たとえば、皮膚を2～3針縫合したような処置でも、点数表上の「創傷処理（皮膚、皮下組織）」という項目に該当し、これが手術料に分類されるためです。

そのため、「領収書に“手術”と記載されている」ことが非常に重要な証拠になります。たとえ手術室に入っていなくても、手術コードがある処置であれば給付金の対象となる可能性が高いです。

例1：自宅で包丁で指を切り、救急外来で3針縫合→健康保険の診療点数上「K000 創傷処理」となり、医療保険から5,000円の手術給付金が支給。

例2：運動中に転倒し、額を2針縫う→日帰りでも「外来手術」として扱われ、医療保険の対象に。

どちらの例も、保険会社の手術給付金支払い条件に「入院の有無を問わず手術を受けた場合」とあれば、対象となる可能性が高いです。

また、保険会社によっては「外来手術にも対応」や「所定の手術のみ対象」といった細かい条件がありますので、加入している保険の約款を確認することが重要です。

一方で、単なる消毒やテーピング、軽度な切り傷の貼り薬処置などは、手術とはみなされません。たとえば「出血がなかった擦り傷での処置」などは対象外です。

また、「保険期間外での処置」や「すでに支給限度回数を超えている」などの理由で給付されないこともあります。

指のケガで2針縫った程度の処置でも、診療報酬制度上「手術」とみなされていれば医療保険の手術給付金が支払われる可能性は十分にあります。

ポイントは「手術を受けた証明として、診療明細に手術名や処置名が明記されているかどうか」です。ご自身の保険内容を確認し、必要書類をそろえて申請することで、思わぬ保障が受けられるかもしれません。