高額療養費制度の基礎知識｜申請条件と虫歯治療は対象になる？

医療費が高額になった際に家計を守ってくれるのが「高額療養費制度」です。医療費が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される仕組みですが、適用条件や対象範囲を正しく理解していないと活用できないこともあります。今回は、制度の基本と虫歯治療など歯科医療が対象になるのかをわかりやすく解説します。

高額療養費制度とは？

高額療養費制度は、1ヶ月の自己負担が高額になった場合に、一定の上限を超えた分を後から払い戻す制度です。対象は健康保険適用の医療費に限られ、自由診療や差額ベッド代、食事代などは含まれません。

たとえば、70歳未満で年収約370万～770万円の人の場合、上限額は約80,100円＋（医療費－267,000円）×1％で計算されます。この金額を超えた分が払い戻されます。

高額療養費制度では、「1ヶ月（暦月）ごと」「1医療機関ごと」「入院と外来は別々」で判定されます。複数の医療機関にかかっても、それぞれで計算されるため注意が必要です。

複数の医療機関での合計額ではなく、同一病院・同一診療科・同一保険の枠で月ごとに判定されます。例として、1ヶ月にA病院で入院し10万円、B歯科で2万円かかった場合、それぞれ個別に計算されます。

虫歯治療が「健康保険適用範囲内」であれば、高額療養費制度の対象になります。ただし、保険外治療（セラミック、インプラントなど）は対象外です。

また、歯科で高額になるケースは稀であり、制度の上限額（多くの場合8万円程度）を超えることは少ないため、実際に申請に至るケースは限られます。

高額療養費制度は健康保険からの給付であるのに対し、医療費控除は確定申告で所得税の還付を受ける制度です。両方の制度は併用可能ですが、控除額から高額療養費で支給された額を差し引く必要があります。

たとえば、年間で30万円の医療費を支払った場合でも、そのうち高額療養費で10万円支給された場合、医療費控除の対象は20万円になります。

高額療養費制度は、月の自己負担が一定額を超えた場合に家計を助ける大切な仕組みです。虫歯治療も健康保険内であれば対象になりますが、自由診療は含まれません。制度を上手に活用するためにも、限度額や申請方法を事前に確認し、備えておきましょう。

詳細はお住まいの自治体や加入中の健康保険組合の公式サイトを参考にしてください。