整骨院に通院する際、「保険診療はアウト（違法）なのでは？」と疑問に思う方も多いようです。実際には、適切な条件を満たせば保険適用は合法です。この記事ではその仕組みや注意点をわかりやすく解説します。
整骨院と接骨院の保険診療とは
整骨院（または接骨院）は柔道整復師が運営し、骨折・脱臼・捻挫・打撲・挫傷といった急性のケガに対して保険適用が可能です。
ただし、慢性的な肩こり・腰痛・疲労回復などには保険は適用されません。これが「保険診療＝アウト」という誤解を生む原因となっています。
保険が適用される正当なケース
- 階段から転倒して足首を捻った（捻挫）
- 運動中に膝を打った（打撲）
- ぎっくり腰などの急性腰痛
これらは症状と発生日・負傷原因が明確であれば、健康保険が適用されます。
保険が使えないケースと注意点
- 慢性的な肩こり・腰痛
- 単なる疲労回復やリラクゼーション
- 「なんとなく体がだるい」などの主観的な訴え
こうした症状では保険が適用されないため、保険診療を行うと違法請求（不正請求）となり、整骨院側に行政指導が入ることもあります。
整骨院が保険を使う場合のルール
保険適用を受けるには、以下のような情報を患者が明確に伝える必要があります。
- いつ、どこで、どのようにして負傷したか（負傷原因）
- 負傷箇所と症状
- 初検日
これらが不明確な場合、整骨院でも保険診療を断られることがあります。
実際に多いトラブルとその背景
保険適用できない症状で保険を使ってしまった場合、あとで健康保険組合から返還請求が届くことがあります。
例として「何年も通院しているが保険適用されていた」場合、後日請求が否認され、自費で支払うよう求められるケースもあります。
保険診療を安全に受けるためのアドバイス
- 受診前に「これは保険が使えますか？」と確認する
- 症状の原因・発生日を明確に伝える
- 保険証だけでなく本人確認書類も持参する
信頼できる整骨院であれば、保険が適用できない場合は自費診療を案内してくれます。
まとめ
整骨院の保険診療は「アウト」ではなく、正しく使えば合法で安心して利用できます。ただし、保険が使える症状やルールには明確な基準があり、自己判断ではなく必ず事前に確認することが重要です。
「健康保険の正しい使い方」を知ることで、トラブルを防ぎながら、安心して整骨院を利用しましょう。
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