前期破水による入院と医療保険の給付対象は？領収書の記載がカギになることも

妊娠・出産に関連する医療保険の給付については、ケースによって判断が分かれることがあります。特に「前期破水」や「微弱陣痛」「促進剤の使用」など、医師の判断により処置が施された場合には、入院給付金の対象になるかどうかが気になるところです。本記事では、入院給付の判断基準や注意点について解説します。

前期破水と医療保険：給付対象になる条件とは？

一般的に、正常な経腟分娩は医療保険の給付対象外とされています。しかし、前期破水や微弱陣痛、促進剤の投与が「医療上の処置」として行われた場合には、「異常分娩」として保険給付の対象になる可能性があります。

たとえば、38週での前期破水により緊急的に入院し、促進剤の投与による分娩誘導が行われた場合、それが診療報酬点数上「治療行為」として扱われていれば、医療保険の入院給付対象になるケースがあるのです。

退院時にもらう領収書には、「保険適用」の費用と「自費」の費用が分かれて記載されています。この中で「入院料」や「処置料」「注射料」などが保険適用となっているかが重要なポイントです。

仮に促進剤投与や管理入院が保険適用として計上されていれば、それは「医師の判断による医療処置が行われた証拠」となり、保険会社にとっても給付判断の大きな材料になります。

保険会社に給付を申請する際は、病院からの診断書が必要です。この診断書の記載において「前期破水」「異常分娩」「微弱陣痛」などの文言が含まれていれば、医療上の必要な入院であったことを証明できる材料となります。

一方、「正常分娩のための入院」などと記載されている場合は、給付対象外と判断されることが多くなります。記載内容は医療機関によって異なるため、担当医と相談しながら記載依頼を出すとよいでしょう。

同じ状況でも、保険会社ごとに判断基準や規約が異なります。たとえば、ある保険会社では「微弱陣痛は対象外」とされることもあれば、他社では「治療目的の入院」と認めるケースもあります。

また、担当者によっても判断が分かれる可能性があるため、納得がいかない場合は保険会社に再審査や上席判断を求めることも検討しましょう。

ネット上では、以下のようなケースで給付が認められた報告があります。

反対に、まったく同じ状況でも診断書の文言や担当者の判断により給付されなかった事例もあります。

前期破水や促進剤の使用があった場合でも、それが医師の判断による「治療行為」として明確に記載されていなければ、給付されないこともあります。領収書の保険適用欄や診断書の記載を確認し、保険会社に対して根拠ある説明を添えて申請することが大切です。

どうしても納得できない場合は、金融庁の相談窓口や生命保険協会への相談も視野に入れましょう。