お子さんが急性薬物中毒で入院した際の保険金請求について、不安や疑問を抱える方は少なくありません。とくに、県民共済などの共済型保険では、支払対象の条件が限定的なため、対応に迷うケースもあります。この記事では、急性薬物中毒を含む医療入院における保険請求の実態と、どのような点を意識して病院や保険会社に相談すべきかを解説します。
急性薬物中毒は保険の対象外なのか？
多くの医療保険・共済では「故意による自己傷害」や「薬物の乱用」による入院を免責事項（支払い対象外）と定めています。県民共済の場合も、「薬物中毒」は免責とされている場合があります。しかし、ここで重要なのは「病名」と「入院の目的・内容」がどのように診断書に記載されるかです。
たとえば、「急性薬物中毒」として入院したが、その後は精神科的な評価と経過観察を主目的とした入院であれば、その後半の入院期間については「精神及び行動の障害」等が主病名となる可能性があります。
保険金請求に影響する「診断書の病名」とは？
入院給付金の審査において、最も重視されるのは「医師の診断書に記載された病名と入院理由」です。たとえば、入院当初が急性薬物中毒であっても、後半の期間が「うつ病」「適応障害」「情緒障害」等であれば、その部分が対象となる可能性はあります。
このような場合、医師に「精神科的な診断が加わる可能性があるか」「診断書に主病名として記載されるか」を事前に確認しておくことが望ましいでしょう。
医師にどのように相談すればよいか
医師に対して「保険金を請求したいから病名を変えてほしい」と伝えるのは避けるべきです。代わりに、「給付対象か確認したいため、入院の主な理由や治療内容を正確に診断書に記載していただけますか」という伝え方が適切です。
具体的には以下のような言い方が有効です。
- 「急性薬物中毒に加えて、精神的な評価や治療が主目的であるなら、その旨も診断書に反映してもらえますか？」
- 「後半の入院期間については、身体的な治療が終了しているとすれば、精神的経過観察が主治療になるのでしょうか？」
こうした質問は不自然ではなく、患者家族として当然の確認事項です。
共済組合への請求手続きと注意点
県民共済は、「問い合わせでは支払可否の判断はできない」と明記しており、あくまで書類提出後の審査で決まります。したがって、提出書類の準備が重要です。
請求に必要な書類は次のようなものです。
- 医師の診断書（入院期間、病名、治療目的を明記）
- 入院計画書や退院サマリー（可能であれば）
- 共済が指定する請求書類（加入証書番号など記載）
診断書に「急性薬物中毒」のみが記載されている場合は、給付対象外となる可能性が高いですが、主治医に相談し、医学的に正当な別の診断があるなら記載してもらいましょう。
実際に給付された例と支払拒否された例
例①：給付されたケース
15歳の子どもが過量服薬で入院。当初は中毒治療だったが、その後、うつ病として精神科での評価と治療が続き、診断書には「うつ状態」「経過観察のための入院」と記載されたことで共済から入院給付金が支払われた。
例②：給付されなかったケース
13歳が鎮痛剤を大量服用し3日間入院。診断書には「急性薬物中毒」とのみ記載されており、他の精神的診断も記載されなかったため、支払い対象外とされた。
まとめ：誠実な申告と適切な相談が保険請求の鍵
急性薬物中毒における入院が保険給付対象となるかは、診断書の病名や治療目的の記載内容に大きく左右されます。そのため、主治医と率直に相談し、必要な情報をもれなく記載してもらうことが大切です。
また、提出する書類はコピーを取るなどして保管し、共済の審査結果に備えておくと安心です。保険請求は誠実に、正しい方法で行えば、想定外の支払い拒否を回避することができます。
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