高額療養費制度の仕組みを徹底解説｜限度額適用認定証・多数該当・還付のタイミングもわかりやすく紹介

医療費が高額になったときに経済的負担を軽減できる「高額療養費制度」。しかし、限度額適用認定証を使った場合の還付や、薬局と病院の合算、さらには多数該当の影響など、実際の運用についてはわかりにくい点が多いのも事実です。本記事では、非課税世帯の具体例を用いて、制度の仕組みを詳しく解説します。

高額療養費制度とは？

高額療養費制度は、1か月間に支払った医療費の自己負担額が、所得区分ごとに定められた限度額を超えた場合、その超えた分があとから払い戻される制度です。

たとえば、非課税世帯では月の自己負担限度額は35,400円となっており、これを超えた分が高額療養費として支給されます。支給は申請から約3か月程度後が目安です。

限度額適用認定証を病院や薬局で提示した場合、それぞれの窓口での支払いは自己負担限度額までに抑えられます。ただし、病院と薬局は別施設扱いとなるため、それぞれで35,400円支払うと、合計で70,800円になるケースがあります。

このように、複数の医療機関でそれぞれ限度額まで支払った場合、その合算額が限度額を超えていれば、差額分が高額療養費として払い戻されます。つまり、上記例では70,800円−35,400円＝35,400円が還付対象になります。

たとえば病院で35,000円、薬局で35,000円を支払った場合、いずれも限度額をわずかに下回っているため、それぞれの施設では超過が発生していません。

この場合でも、合算額は70,000円となり、限度額を34,600円上回っていることから、70,000円−35,400円＝34,600円が高額療養費の対象となります。自己負担額がギリギリ限度額を超えていない施設でも、合算して判定されるため、安心してください。

同じ世帯で高額療養費の支給を12か月以内に3回以上受けた場合、4回目以降は「多数該当」となり、限度額が引き下げられます。

非課税世帯での多数該当の限度額は24,600円になります。たとえば、医療費が月に70,000円かかった場合、自己負担額は24,600円で済み、差額の45,400円が還付されることになります。

高額療養費は通常、診療月から約3か月後に支給されます。これは医療機関からの請求処理や審査に時間がかかるためです。

また、「高額療養費支給決定通知書」は初回のみ発行される保険者も多く、2回目以降は支給明細書の郵送や口座振込だけになるケースがあります。不明点がある場合は、加入している保険者に問い合わせましょう。

高額療養費制度は、一見複雑に見えますが、仕組みを理解すれば家計の大きな味方になります。限度額適用認定証の活用、合算による還付、多数該当の特例など、ポイントを押さえることで、無駄な支出を防ぎ、適切に医療費の負担を軽減できます。

定期的に制度の内容を確認し、不明点があれば保険者へ早めに問い合わせることが、賢く制度を利用するコツです。