病気やケガによって仕事を休んでいる人が、会社からの給与や健康保険の給付、民間の所得補償保険などを受け取っている場合、「二重取りではないのか」「仮病だった場合は詐欺になるのか」と疑問に感じる人もいます。
しかし、休職中のお金の受け取りにはさまざまな制度が関係しており、単純に複数の収入があるだけで不正とは限りません。この記事では、病気やケガで長期間休んでいる場合の補償制度、不正受給になるケース、保険会社の確認方法について解説します。
病気やケガで仕事を休んだ場合に受けられる主な補償制度
会社員が病気やケガで働けなくなった場合、いくつかの制度によって生活を支える仕組みがあります。
代表的なものとして、健康保険から支給される傷病手当金があります。これは、業務以外の理由による病気やケガで仕事を休み、給与が十分に支払われない場合に一定期間支給される制度です。
また、勤務先によっては独自の休職制度があり、一定期間は給与の一部が支給される場合があります。さらに、民間の所得補償保険や就業不能保険に加入している場合、条件を満たせば保険金を受け取れることがあります。
会社から給与をもらいながら保険金を受け取ることは違法なのか
会社から給与が支給されている状態で、別の補償制度からお金を受け取っている場合でも、それだけで違法になるわけではありません。
例えば、会社の福利厚生として休職中も給与の一部が支給される制度があり、そのうえで加入している保険から給付を受けるケースがあります。このような場合は、それぞれの制度の条件を満たしていれば問題ありません。
一方で、保険契約や給付制度の規約で「給与の支給状況によって給付額が調整される」と決められている場合もあります。そのため、受給条件を確認することが重要です。
仮病で保険金を受け取った場合は詐欺になる可能性がある
もし実際には病気やケガをしていないにもかかわらず、医師の診断書を偽造したり、虚偽の申告をしたりして保険金を受け取った場合は、不正受給となる可能性があります。
保険会社は、契約者から提出された診断書や治療状況、勤務状況などを確認したうえで保険金の支払いを判断します。
例えば、「働けない状態」と申告して保険金を受け取りながら、実際には通常通り働いて収入を得ていた場合などは、契約違反や詐欺として問題になる可能性があります。
保険会社は長期間の休職や給付をどのように確認するのか
所得補償保険や就業不能保険では、加入時や給付請求時に一定の確認が行われます。
具体的には、医師の診断書、病名、治療内容、現在の症状、仕事への復帰可能性などが確認されます。また、給付期間が長くなる場合には、定期的に状況確認を求められることもあります。
例えば、1年以上にわたって給付を受けている場合でも、医学的に仕事ができない状態が継続していると判断されれば、必ずしも不自然ではありません。精神疾患や慢性的な病気などでは、長期間の療養が必要になるケースもあります。
周囲の噂だけで不正受給と判断することはできない
職場で長期間休んでいる人がいると、「本当に病気なのか」「お金をもらいすぎではないか」と疑問を持つことがあります。
しかし、病気やケガの内容は本人や医療機関、保険会社など限られた人しか把握できません。特に精神的な病気や外見から分かりにくい症状の場合、周囲から判断することは困難です。
例えば、外出できているように見える人でも、長時間の勤務や継続的な業務が難しい状態である場合があります。そのため、第三者が見た印象だけで不正と決めつけることはできません。
不正受給が疑われる場合に行われる対応
実際に虚偽申告や不正な請求があった場合、保険会社や関係機関による調査が行われることがあります。
不正が確認された場合には、受け取った保険金の返還請求、契約解除、場合によっては刑事上の責任が問われる可能性もあります。
ただし、長期間休んでいることや複数の制度から給付を受けていることだけでは、不正の証拠にはなりません。制度上認められた給付なのか、虚偽の申告があるのかを分けて考える必要があります。
まとめ：長期休職中の給付は制度上認められる場合があり不正とは限らない
病気やケガで休職している人が、会社からの給与や保険金など複数の収入を得ていても、それだけで違法になるわけではありません。
一方で、実際には働けない状態ではないのに虚偽申告によって給付を受けている場合は、不正受給や詐欺に該当する可能性があります。
重要なのは、受け取っている金額や休職期間だけで判断するのではなく、各制度の条件を満たしているか、実際の病状や申告内容に偽りがないかという点です。
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