保険加入時に知らなかった病気が、後になって発覚するケースは意外と少なくありません。特に先天性の病気は、症状が出ず長年気づかれないことも多く、保険との関係に不安を感じる方も多いでしょう。今回は、「知らずに加入した保険」と「後から見つかった病気」の関係について、告知義務や保険金の支払いにどのような影響があるのかを、専門的な観点から詳しく解説します。
告知義務とは何か？保険加入時の基本的なルール
生命保険や医療保険に加入する際、保険会社は加入希望者に対し健康状態や過去の通院歴を尋ねます。これがいわゆる「告知義務」です。保険会社はこの情報をもとに、保険の引き受け可否や保険料を判断します。
告知義務違反とは、意図的に虚偽の申告をした場合や、重大な事実を故意に申告しなかった場合を指し、保険金の支払い拒否や契約の解除の対象になります。
知らなかった先天性疾患は「告知義務違反」になるのか？
結論から言えば、「本人が知らなかった病気」は原則として告知義務違反には該当しません。告知義務はあくまで「知っていた情報」を申告する義務であり、知り得なかった病気や診断歴については義務の対象外です。
特に先天性心疾患などは、長年無症状で経過することも珍しくなく、精密検査で偶然見つかるケースもあります。このような場合、保険会社も「非告知」が故意や重大な過失に当たるとは見なさないのが通常です。
具体的な保険金支払いの判断基準とは
各保険会社は、保険金の支払いにあたって以下の点を調査します。
- 加入時に病気の診断を受けていたか
- 過去5年間に該当する治療歴や自覚症状があったか
- 告知書に虚偽や不備がなかったか
たとえば、保険加入後に心疾患が見つかり、加入時には一切の自覚症状もなく、病院への受診もなかったのであれば、通常は正当な契約とみなされ、保険金の支払い対象になります。
保険会社への対応とアドバイス
保険金を請求する際に、先天性疾患が原因と診断された場合でも、正直に経緯を説明することが大切です。「症状がなく、診断も受けたことがなかった」ことを説明する医師の診断書や、過去の通院歴がないことを示す情報は有力な証拠となります。
また、保険契約時の「告知書」のコピーを保管しておくと、保険会社とのやり取りがスムーズになります。
実例：後から見つかった先天性疾患でも保険金が支払われたケース
30代男性が健康診断で心房中隔欠損症と診断された例では、本人に自覚症状はなく、過去の医療歴もゼロ。加入時の告知書も問題がなかったため、手術費用に対して保険金が全額支払われたという事例があります。
このように、「知らなかった」ことが医学的にも認められれば、保険金が支払われる可能性は十分にあるのです。
まとめ：知らなかった病気は告知義務違反にならないのが原則
保険加入時に診断や症状のなかった先天性疾患については、原則として告知義務違反には該当しません。したがって、その後に発覚しても、適切に手続きを踏めば保険金の支払いが受けられる可能性が高いです。
心配な場合は、保険会社のカスタマーセンターや保険の専門家に相談してみると安心です。「知らなかったこと」は罪ではなく、正しく伝える姿勢が最も重要です。
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