突然の大切な人の死と向き合う中で、保険金の請求に関するトラブルは精神的にも大きな負担となります。特に「急性心筋梗塞の疑い」と死亡診断書に記載されたことで、死亡保険金が支払われないケースも少なくありません。今回はこのようなケースにおいて、なぜ保険金が支払われないのか、そして対処方法について解説します。
三大疾病に該当する「心筋梗塞」とは
保険商品でいう「三大疾病」とは通常、「がん・急性心筋梗塞・脳卒中」を指します。これらの病気は所定の条件を満たせば、診断時点や所定期間の入院・治療で給付対象となることがあります。
しかし、「心筋梗塞」として給付対象となるには、保険会社の定義した医学的条件を満たしている必要があります。特に死亡保険の場合、「心筋梗塞が直接の死因として医学的に確定されているか」が重要なポイントです。
「疑い」ではなぜ保険金が支払われないのか？
「急性心筋梗塞の疑い」という記載は、正式な死因が確定していない、もしくは証拠不十分な場合に用いられます。この表現は、法医学的にも医学的にも“確定診断”とは見なされず、保険契約上の支払い条件を満たさないと判断される可能性があります。
保険会社は、死亡診断書の内容や医師の診療録（カルテ）、検査データなどをもとに支払い可否を判断しますが、「疑い」の場合は給付対象とならないケースがほとんどです。
主治医の説明と死亡診断書のギャップ
「ほぼ間違いない」という医師の説明があっても、死亡診断書にはあくまで診断確定レベルの記載が求められます。診断書作成時に心電図や血液検査、解剖結果などの証拠が不足していれば「疑い」と記載されることがあります。
主治医が「確定」と判断しているならば、改めて医師に説明を求め、補足的な意見書や診断根拠となる検査資料を保険会社に提出できるか相談してみましょう。
支払いを受けるための具体的な対応策
- ① 再度医師に相談する：診断書の補足説明や、追加の診療情報提供書を出してもらえるか確認します。
- ② 保険会社に異議申し立てをする：再審査請求や第三者医師の意見を加味した再評価をお願いすることが可能です。
- ③ 弁護士や専門家への相談：生命保険専門の弁護士や、金融ADR（裁判外紛争解決手続）を活用する方法もあります。
また、契約によっては死亡保険金とは別に、入院給付や高度障害給付の対象となっている可能性もあるため、保険証券と約款をしっかりと確認しましょう。
支払われる可能性のあるその他の保障
死亡保険金以外にも、特約によっては「疾病死亡特約」「高度障害保障」「終身医療特約」など、該当する場合があります。これらは主契約とは異なる支払条件になっていることもあるため、契約内容を詳細に確認することが大切です。
まとめ：まずは事実確認と証拠の補強を
「疑い」では保険金が支払われないのは理不尽に思えますが、保険契約上は医学的証拠の裏付けが必要とされています。今回のようなケースでは、まず主治医との確認、診断書の再確認、追加資料の提出が重要です。
それでも納得がいかない場合は、金融庁認可の第三者機関や弁護士など外部の力を活用して対応する方法もあります。泣き寝入りせず、できることを一つずつ進めていくことが大切です。
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