生命保険の給付金申請で「60日ルール」により支払い対象外と判断された経験は、誰にでも起こり得る事例です。中には営業担当者の説明不足や誤解により、契約者が不利益を被るケースも。この記事では、生命保険の「60日ルール」の仕組みと、営業担当者の告知義務、万が一給付金が下りない場合の対応について詳しく解説します。
60日ルールとは？生命保険の支払い条件を理解する
「60日ルール」とは、同一部位・同一原因で60日以内に行われた複数の手術は1回の手術とみなすという保険契約上の取り決めのことです。これは重複請求を防ぐために設定されています。
たとえば、大腸にポリープが複数見つかり、別日で2回の切除手術を受けたとしても、期間が60日以内であれば1件の手術とカウントされ、2件分の手術給付金が支払われないことがあります。
古い契約なら60日ルールが適用されないことも？
すべての契約に60日ルールが存在するわけではありません。2000年代初頭以前に契約された保険では、明確な記載がなく適用されないケースもあります。
保険商品ごとに規約は異なるため、手術を受ける際は事前に保険証券の約款や契約概要書面を確認するのが重要です。
営業担当者の説明責任とトラブル時の対処法
営業マンは契約者に対して、保険の給付条件や制限事項を正確に伝える告知義務を持っています。
もし説明不足や誤案内により損害が生じた場合、以下の対処が考えられます。
- 保険会社のお客様相談窓口へ正式に申し立てる
- 金融庁の金融サービス利用者相談室に連絡
- ADR（裁判外紛争解決制度）を利用して第三者機関に仲裁を依頼
保険金が支払われない典型的なトラブル事例
実際の事例として、以下のようなケースが報告されています。
- 医師の診断書に「再発」と記載されたために「新たな病気」とみなされなかった
- 保険会社の規定により、日帰り手術は対象外と判断された
- 入院期間が短すぎたために入院給付金の条件に満たなかった
いずれも、事前の情報共有と契約内容の理解不足が原因になっていることが多いです。
トラブルを未然に防ぐためにできること
- 保険証券や約款はデジタルでも保管し、すぐに確認できるようにする
- 給付対象か不明な場合はコールセンターへ録音付きで問い合わせる
- 大きな手術や入院が決まったら事前に書面で確認を依頼する
特に保険営業マンとのやりとりは、記録（メールやメモ）として残しておくことが重要です。
まとめ：営業マンの説明不足に納得できないときの対応
生命保険における「60日ルール」やその他の規約は契約者自身が理解しておくべきものですが、営業マンにも説明責任があるのは事実です。
保険金が下りなかった場合も、「あきらめる前にできる対応策」はいくつかあります。泣き寝入りせず、第三者機関を活用して公正な対応を求めることも検討しましょう。
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