医療保険の手術給付金はどう決まる？術式・部位・保険会社の違いを徹底解説

医療保険の手術給付金は、実際に手術を受けたときに支給される大切な保障ですが、「術式が違っても金額が同じ？」「部分切除と全摘でも変わらない？」といった疑問を持つ方も多いです。この記事では、医療保険の手術給付金の仕組みや、給付額の決まり方について具体的に解説します。

手術給付金は術式より「種類」に基づく

医療保険の手術給付金は、手術の「内容」よりも「保険会社が定めた手術の分類」に基づいて決まるケースが一般的です。たとえば、開腹手術であっても腹腔鏡手術であっても、保険上は「同一分類」とされている場合は給付金額が同じになります。

実際の例として、胆のう摘出手術（開腹・腹腔鏡問わず）は「内臓系手術：◯◯点」というように一律で定義されており、術式の違いは給付額に反映されないケースが多いのです。

保険金の支給基準は、保険会社が定める「手術給付対象表（または公的医療制度の診療報酬点数表）」に従って分類されます。つまり、同じ部位でも、手術の内容に関係なく、同じ分類であれば同額になることがあります。

たとえば、同じ「子宮の手術」であれば、「筋腫摘出（部分）」も「全摘出」も、同一の手術分類に入っていれば、給付金は同額です。

保険会社ごとに手術給付金の支払基準は異なります。ある保険会社では手術を「5分類方式」で分類し、1〜5倍の金額が支払われる一方、別の会社では「10分類方式」でさらに細かく分けられていることもあります。

そのため、同じ手術でも加入している保険によって、給付金の額に差が生じることは十分にあり得ます。保険証券に添付されている「契約概要」や「重要事項説明書」に記載された手術給付対象一覧を確認するのが確実です。

【事例1】
前回：腹腔鏡下の胆のう摘出術 → 給付金5万円
今回：開腹による胆のう摘出術 → 給付金5万円
→ 保険会社が「胆のう摘出術（開腹・腹腔鏡問わず）」を一律5万円と定めていたため、金額が同じ。

【事例2】
前回：子宮筋腫摘出（部分） → 給付金3万円
今回：子宮全摘出 → 給付金3万円
→ 同じ「子宮の手術」という分類内で、術式の違いが給付額に反映されていなかった。

保険会社によって分類や金額に差があるため、現在加入中の医療保険の「給付金分類表」を確認することが重要です。わからない場合は、カスタマーセンターに問い合わせるか、担当の保険代理店に相談してみましょう。

複数の保険に加入している場合は、給付を併用して受け取れるケースもあります。また、入院給付金の有無や、先進医療特約の有無も含めて見直しをする良い機会かもしれません。

医療保険の手術給付金は、「術式」「手術部位」「内容」に関係なく、一律の分類で金額が決まる場合がほとんどです。したがって、開腹手術と腹腔鏡手術で同じ金額であっても、それは「仕様通り」であることが多く、不正やミスとは限りません。

とはいえ、ご自身の保険内容をしっかり把握しておくことは、将来の安心にもつながります。一度、証券を見直して、わからない点は専門家に相談してみましょう。