国保と社保で同じ3割負担なのに医療費の請求額が違う？その理由と注意点をわかりやすく解説

医療費の自己負担割合は、国民健康保険（国保）も健康保険（社保）も基本的に3割ですが、「同じ治療なのに請求額が違う」と感じたことがある方も多いのではないでしょうか。本記事では、国保と社保の違いによって医療費に差が出る理由や、その背景にある制度の違いについて解説します。

国保と社保は自己負担率は同じでも運用が異なる

一般的に、70歳未満の方の医療費の自己負担は国保・社保ともに3割負担です。ですが、医療機関から提示される請求額（医療費総額）や明細の金額が異なるケースがあります。

これは「負担率の違い」ではなく、「医療機関への請求の仕組み」や「給付内容の違い」が影響しているのです。

レセプト（診療報酬明細書）の審査機関が異なる
社保は「社会保険診療報酬支払基金」、国保は「国民健康保険団体連合会」で審査されるため、請求の取扱いや査定に差が出ることがあります。
保険者ごとの契約内容や給付制度の違い
社保では健康保険組合によって独自に給付範囲が広い場合もあり、差額が生じることがあります。
医療機関側の請求内容や会計の計上方法の違い
同じ治療でも点数の算定方法に微細な違いがあることも。

たとえば、Aさんが社保で風邪の診察を受けたときの自己負担が1,500円、Bさんが国保で同じ診療を受けた際に1,800円だったとします。この差は診療点数の計算方法の違いや、薬剤・処置の扱いなどによるものです。

また、医療機関が患者の保険証区分によって細かく処理を分けているため、「3割負担でもトータルの請求額が変わる」現象が起き得るのです。

社保（特に大企業の健康保険組合）では「付加給付」といって、一定額以上の医療費について払い戻しを受けられる制度があります。

一方で国保ではこの制度は原則存在せず、高額療養費制度に頼ることになります。この制度では一旦自己負担額を支払い、後から還付を受ける仕組みのため、タイミングのズレが出ることもあります。

もし「保険が違うだけでなぜ請求額が違うのか」と感じたら、医療機関の窓口で明細を見せてもらい、内容の違いを確認しましょう。必要であれば、保険者（国保なら市区町村、社保なら勤務先の健保組合）に問い合わせることも可能です。

国保と社保は自己負担率こそ同じですが、請求の仕組み・給付制度・審査機関の違いなどから医療費の請求額に差が出ることがあります。制度の背景を知っておくことで、不安や疑問が解消され、安心して医療を受けることができるようになります。