子どもの治療で「先進医療特約」による給付金が使えるかどうか、特に陽子線治療のような高度医療を受ける場合には気になるポイントです。本記事では、小児がん治療における先進医療の扱いや、保険適用との関係について詳しく解説します。
先進医療とは？
「先進医療」とは、厚生労働省が承認した高度な医療技術のうち、保険診療との併用が認められている医療行為を指します。
先進医療として認められている間は、技術料が自己負担となり、保険診療（診察料・投薬など）部分だけが健康保険の対象です。そのため、多くの医療保険では「先進医療特約」として技術料部分をカバーする仕組みがあります。
陽子線治療は先進医療か？保険適用か？
陽子線治療は、がん治療の中でも特に体への負担が少ないとされる治療法です。長らく「先進医療」として扱われてきましたが、2022年4月以降、小児がんの陽子線治療については健康保険の対象（保険適用）となりました。
つまり、小児がんの患者さんが陽子線治療を受ける場合、医療費全体が健康保険でカバーされるため、技術料の自己負担が発生しないということになります。
先進医療特約は使えるのか？
医療保険に付帯する「先進医療特約」は、実際に先進医療として実施された場合に技術料を補償するものです。ですが、健康保険の対象となっている治療に関しては、すでに“先進医療”として扱われないため、給付金の支払い対象外となるケースがほとんどです。
したがって、小児がんに対する陽子線治療が保険適用で行われた場合、先進医療特約の給付金は支払われない可能性が高いです。
実際の判断は「治療実施時点の扱い」が基準
先進医療かどうかの判断は、治療を受けた時点での制度上の分類に基づいて行われます。たとえば、同じ陽子線治療でも、成人の場合は先進医療に分類されている場合があるため、特約の給付対象になることもあります。
一方で、小児がんの場合は「保険適用」となっているため、治療費そのものは高額療養費制度などにより自己負担が極めて少なく、そもそも先進医療としての位置づけではなくなっています。
保険会社によって異なる場合も
保険会社や保険商品によっては、個別に判断されるケースもあるため、最終的な確認は契約中の保険会社に問い合わせるのが確実です。
問い合わせ時には、以下の点を伝えるとスムーズです。
- 被保険者（子ども）の年齢
- 治療を受ける疾患名（小児がんなど）
- 治療の種類（陽子線治療など）
- 治療を受ける医療機関名と予定日
まとめ
現在、小児がんに対する陽子線治療は健康保険の適用対象となっており、自己負担が発生しないため、多くの場合で先進医療特約による給付金は支払われません。とはいえ、治療の種類や時期、保険会社の方針によって例外がある可能性もありますので、不明点がある場合は契約中の保険会社に必ず確認することをおすすめします。今後の保険の見直しにもつながる大切なポイントです。
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