部活動やスポーツ中のケガは、学生によく起こるものです。特に骨折やヒビといったケースでは、ギプスやシーネなどの固定具を長期間使用することになります。その間に傷害保険から保険金が支払われる場合もありますが、通院しない期間については不明確な点が多く、不安に感じる方も多いでしょう。今回は、ギプス・シーネ固定中の保険金支払いについて詳しく解説します。
ギプス・シーネ固定中の通院扱いとは？
多くの傷害保険では、「ギプスやシーネなどの治療用固定具を医師の指示で装着している期間」は、実際に通院していなくても「通院とみなす」と定義されています。これは、固定が治療の一環として継続して必要であると判断されているからです。
ただし、これが保険金の支払い対象になるかは、あくまで契約内容と医師の証明内容に依存します。診断書や通院証明書に「引き続き固定が必要」「通院は終了したが治療継続中」などと記載されていれば、保険金請求が認められるケースが多いです。
医師の指示が重要な根拠となる
ギプスやシーネを長く装着していること自体ではなく、「それが医師の指示であること」が保険金支払いの条件です。医師から「通院は終了してよいが、固定は継続」と言われた場合、診療録（カルテ）や証明書でその旨を明記してもらいましょう。
このような証明があれば、保険会社に対して「通院実績がなくても治療は継続している」ことを証明でき、固定期間中も通院日数として保険金が支払われる可能性があります。
実際の保険金支払期間の判断基準
保険会社ごとに判断基準は異なりますが、一般的には以下の2パターンのいずれかが基準になります。
- 最後の通院日までが支払対象：医師の治療が一旦終了とされると、それ以降は支払われないケース。
- 固定具装着が治療継続と認められた場合：証明があれば、その終了日まで保険金が支払われる。
後者のケースでは、医師が明確に「いつまで固定が必要」と記載するか、「〇月〇日時点で継続中」とするなどの文書提出が必要になることがあります。
不正と見なされないために注意すること
「ずっと付けていれば保険金が出るなら…」と長く装着する人もいるかもしれませんが、それは重大な契約違反です。保険会社は、診断書・領収書・通院記録・レントゲンなどの医療証拠に基づいて支払いを判断しており、虚偽の申請は詐欺に該当します。
保険金は必要な治療を受けていることが前提であり、不正請求が発覚した場合には、保険契約の解除や損害賠償が発生する可能性があります。
保険金の申請タイミングと流れ
保険金を申請する際は、以下の手順が一般的です。
- 治療が終了した段階で、医師に診断書・通院証明書を依頼
- 保険会社の指定する請求書類を提出
- 「通院」としてカウントできる日数を確認
- 医師の指示に基づき固定具使用期間を証明
保険会社が「固定具の装着期間も通院として扱う」旨を明記している場合、その条件に合わせて適切に書類を整えることが重要です。
まとめ：固定具装着期間の扱いは保険会社と医師の判断がカギ
ギプス・シーネを着用している期間でも、医師の指示があれば「通院扱い」とされ、傷害保険の保険金が支払われる可能性があります。ただし、保険会社の規約や契約内容によって判断が異なるため、日本損害保険協会などの公式情報も参考にしつつ、担当医や保険会社への確認を怠らないようにしましょう。
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