全国健康保険協会（協会けんぽ）から「療養の給付の不支給に関する通知」や納付書が届くと、不安に感じる方も多いのではないでしょうか。特に、傷病手当金を受給中の方にとっては「この納付が今後の手当に影響するのか？」といった疑問が生じることも。本記事では、この通知の意味や納付の必要性、そして傷病手当金への影響について詳しく解説します。
療養の給付の「不支給」とはどういうことか？
療養の給付とは、保険証を提示することで病院などで健康保険が適用され、窓口負担が原則3割で済む制度です。不支給とは、その給付が適用されなかった＝本来保険を使って受けるはずの医療が自費扱いになる、ということです。
これは例えば、「保険証の未提示」「資格喪失後に受診した」「交通事故など第三者行為による受診」などが原因で発生します。つまり、協会けんぽが後から審査して「これは健康保険の対象外です」と判断した場合に、不支給となります。
不支給通知とともに届く納付書の意味
不支給と判断された場合でも、すでに医療機関には協会けんぽから医療費が支払われていることがあります。その際、本来支払うべきだった金額（7割分など）を加入者が協会けんぽに返金する必要があり、そのために納付書が送られてくるのです。
例として、7000円の納付書が届いた場合、それは本来自費診療で支払うべきであった分を、協会けんぽが一時的に立て替えたことによる精算ということです。
納付しても傷病手当金は受け取れない？
結論から言えば、療養の給付の不支給と傷病手当金の支給は原則として別物です。今回の納付書は、保険診療の給付ミスや適用外によるものであり、傷病手当金の今後の受給資格とは直接関係しないケースが多いです。
ただし、保険資格の喪失などが原因で不支給となっている場合には、傷病手当金の受給要件にも影響が及ぶ可能性があるため、状況に応じて協会けんぽへの確認が必要です。
傷病手当金の支給条件と影響の有無
傷病手当金は以下のような条件を満たしていれば支給されます。
- 業務外の病気やケガで療養中
- 仕事を休んでいること
- 連続3日間の待機期間があること
- 給料が支払われていない、または一部のみ支給されている
このように、療養の給付の対象外となった治療であっても、手当金の支給条件を満たしていれば、今後も受給は継続されます。
納付はしないとどうなる？対応策は？
納付書に記載された期日までに納付しない場合、延滞金の発生や督促状の送付などの事務処理が続きます。納付が難しい場合は、まずは協会けんぽへ連絡を入れて、事情を説明することで分割払いなどの相談が可能です。
また、不支給となった理由に納得できない場合や誤認が疑われる場合は、協会けんぽに問い合わせて再確認することも重要です。
まとめ｜療養の不支給＝傷病手当停止ではない
協会けんぽからの「療養の給付不支給」と納付書の送付は、あくまで特定の医療行為に対する精算処理であり、今後の傷病手当金の支給とは原則として直接関係しません。
ただし、保険資格の喪失や保険料未納が背景にある場合には、影響があるケースもありますので、状況に応じて協会けんぽへ確認することが安心です。心配な場合は社労士などの専門家への相談もおすすめです。
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