リハビリテーション病院を退院し、介護老人保健施設（老健）へ入所した後に傷病手当金が打ち切られた、という事例は少なくありません。一方で、同じような環境にありながらも支給され続けている人も存在します。本記事では、介護老人保健施設に入所しても傷病手当金が支給される条件や、支給停止になった場合の対応策について詳しく解説します。
傷病手当金の支給条件を再確認
傷病手当金は健康保険の被保険者が病気やケガにより就労できない期間の所得保障として支給されるものです。主な支給条件は以下の通りです。
- 業務外の病気やケガによる療養中であること
- 労務不能であること
- 連続する3日間の待機期間を含み4日以上仕事を休んでいること
- 給与の支払いがない、もしくは一定額未満であること
この中で「労務不能であるかどうか」が、介護施設入所後に傷病手当金が支給され続けるか否かを左右する大きなポイントになります。
介護老人保健施設への入所は「療養中」と言えるのか？
老健は主に自宅復帰を目的としたリハビリ施設であり、医療と介護の中間的な役割を担います。そのため「療養の継続」と見なされるケースもあれば、「単なる生活の場」と判断されることもあり、判断はケースバイケースです。
医師が継続的に治療や医学的管理を行っており、就労不可能と診断されていることが明確であれば、療養中と判断される可能性は高くなります。逆に、介護が中心で治療が終了していると見なされる場合は、支給対象外とされることもあります。
傷病手当金が支給停止された理由を確認する
保険者（協会けんぽや健保組合など）がどのような理由で支給を止めたかを確認することが重要です。多くの場合、「就労可能」と判断された、または「療養が終了した」とされることが原因です。
支給停止通知書に記載された理由や、医師の診断書の内容を見直し、支給条件を満たしていることを明確に証明できる材料を集めることが、今後の対応の鍵となります。
審査請求を行うことは可能か？
社会保険審査官に対して不服申し立て（審査請求）を行うことは可能です。審査請求は、原則として処分があった日から3ヶ月以内に行う必要があります。
審査請求では、医師の詳細な診断書や、継続療養中であることを示す資料が重要な証拠となります。場合によっては、施設内での医療的管理内容を説明できる書類（看護計画など）を添付するのも効果的です。
実際の成功例と注意点
実際に、老健入所後に一時支給停止された傷病手当金が、審査請求により再支給されたケースもあります。特に、精神疾患や脳血管障害の後遺症などで継続的にリハビリや医学的観察が必要とされる場合には、支給再開が認められる傾向があります。
一方、十分な医学的根拠や証明ができないまま審査請求を行っても、却下される可能性が高くなります。社労士や医師に協力を仰ぎ、資料を整理することが重要です。
まとめ：傷病手当金を継続して受け取るためにできること
介護老人保健施設に入所しても、条件を満たせば傷病手当金を受け取ることは可能です。支給停止された場合は、まず理由を明確にし、必要に応じて医師の意見や医療記録をもとに審査請求を行いましょう。
傷病手当金の継続支給は「医学的に療養が継続しているか」「就労不能であるか」が鍵です。状況に応じた正しい対処で、生活の不安を軽減していきましょう。
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