入院保険の支払いは保険会社によって違う？同日手術・複数部位の取扱いを徹底解説

入院保険の給付条件は、契約している保険会社や保険商品の内容によって大きく異なります。特に同日に複数の手術を受けた場合の取り扱いは、保険会社ごとに対応が分かれるポイントです。本記事では、その仕組みや違いについて詳しく解説します。

入院保険の「手術給付金」の基本的な考え方

多くの医療保険では、入院に伴う手術を受けた場合に「手術給付金」が支払われます。ただし、給付金が支払われるかどうか、またその金額は、保険商品に定められた「手術の種類」「手術の回数」「診療報酬点数表の区分」などに準拠して判断されます。

たとえば、健康保険適用の手術であっても、保険会社の「給付対象外」とされている手術は給付対象とならない場合があります。

同日に2か所以上の手術を受けた場合でも、「1回の手術」として扱う保険会社が多く見られます。これは医療現場の実務上、1日の治療行為を1つの手術行為として集計していることに起因します。

一方、簡易保険や一部の民間保険では、部位ごとに手術給付金が支払われる場合もあります。たとえば、左膝と右膝の同時手術や、胃と腸の同日内視鏡手術などがそれぞれの手術として個別に扱われることもあります。

実際に、住友生命では「同日・複数部位手術は1件として扱う」とする契約条件が一般的です。一方、簡易保険（旧・郵便局系）などでは「部位ごとに支払う」というルールも存在します。

このように、保険会社ごとに給付のルールや解釈が異なるため、自分の契約内容を確認することが非常に重要です。[参照]住友生命公式サイト

これらは営業担当者の説明だけでなく、書面や公式サイトでもしっかり確認することが大切です。

あるAさんは、住友生命の医療保険で胃と腸の内視鏡手術を同日に受けましたが、給付金は「1回分」のみでした。

一方、Bさんは簡易保険に加入しており、同様のケースで「2部位分」の手術給付金が支払われました。このように保険会社や契約内容により、実際の支払結果が大きく変わることがあります。

入院保険や医療保険の給付条件は一律ではなく、保険会社・商品・契約時期によって異なります。特に複数手術や同日手術に関しては、トラブルになりやすいポイントのひとつです。

加入済みの保険がある場合は、今一度「約款」や「重要事項説明書」を読み返してみましょう。これから加入を検討している方は、複数社を比較検討することが安心に繋がります。