後期高齢者がマイナ保険証を持たず資格確認書で受診した場合の限度額超過と医療費の扱いとは？

マイナンバーカードの保険証利用、いわゆる「マイナ保険証」が普及する中で、後期高齢者が医療機関を受診する際の自己負担の上限制度についても関心が高まっています。特に、限度額を超えた場合の窓口請求や払い戻しの仕組みは複雑に見えることがあります。この記事では、後期高齢者医療制度における限度額適用の仕組みと、マイナ保険証を利用しない場合の対応について解説します。

高額療養費制度と自己負担限度額の基本

医療費が高額になった場合、一定の金額を超えた分は「高額療養費制度」により自己負担が軽減されます。これはすべての公的医療保険加入者が対象で、所得区分や年齢に応じて自己負担限度額が設定されています。

たとえば後期高齢者（75歳以上）の場合、一般的な所得水準の方であれば月の自己負担限度額は1万8,000円〜2万4,600円程度に設定されています。

マイナ保険証を利用した場合の限度額適用

マイナ保険証を利用して受診すると、医療機関は患者の所得情報を即時に確認できるため、その場で自己負担限度額を反映した金額での支払いになります。これにより、高額な医療費を一時的に立て替える必要がなくなるというメリットがあります。

たとえば、実際に8万円の医療費が発生しても、所得に応じて自己負担が1万8,000円に抑えられ、その場で支払うのはこの金額のみです。

資格確認書で受診した場合の注意点

一方で、マイナ保険証を使わず「資格確認書」で受診した場合、医療機関はその場で患者の所得区分を確認できないことがあります。このため、多くの場合は全額（3割などの保険負担分）を一時的に立て替えて支払う必要が生じます。

後日、保険者（自治体や共済組合など）に高額療養費を請求することで、自己負担限度額を超えた分が払い戻されるという、従来型の方式になります。つまり「払い戻し型」となります。

払い戻しの具体的な流れ

払い戻しの申請は原則として不要で、医療機関からの診療報酬請求をもとに自動的に行われることが多いです。ただし、申請が必要な場合もあるため、加入している保険者からの案内を確認することが重要です。

支払いから約3ヶ月後を目安に、自己負担限度額を超えた分が指定口座に振り込まれるケースが一般的です。

マイナ保険証と資格確認書の違いのまとめ

まとめ：マイナ保険証の活用で窓口負担を軽減

後期高齢者が医療機関を受診する際、マイナ保険証を利用すれば限度額がその場で適用され、無駄な立て替えが不要になります。一方で資格確認書による受診では、いったん高額な医療費を支払う必要がある場合もあり、払い戻しまでの時間や不安が生じることも。

できるだけ早くマイナ保険証を活用できるように準備を整えておくことが、安心・負担軽減のカギとなります。