ある日突然、健康保険組合から「保険喪失後に医療機関を受診した」との通知が届いたら、誰でも驚きます。もしそれが事実無根で、自分は通院していない場合、どのように対応すべきなのでしょうか？この記事では、未加入・未受診にも関わらず医療費請求が届いたときの原因や対応策を具体的に解説します。
なぜ保険を使っていないのに通知が届くのか？
健康保険組合は、保険証を使って受診された医療費に対して事後的にレセプト（診療報酬明細書）を確認します。その際、保険の資格喪失日以降に医療費が請求されていると「不正請求または誤請求の疑い」として、本人に確認の通知を出すことがあります。
今回のように、実際には医療機関にかかっていないのに通知が届いた場合、考えられる主な原因は次の2つです。
- 本人の保険証が何らかの理由で使われた
- 家族などの別人の受診が誤って本人名義で処理された
近親者が受診した病院と通知が一致した場合
通知に記載された病院名や日付と、近親者の受診履歴が一致している場合、「家族が誤ってあなたの保険証を提示してしまった」可能性があります。たとえば、見た目が似ている保険証を間違って持っていくケースや、受付側が情報を誤入力したケースです。
このような誤りは意外と多く、特に同居家族間で保険証の取り違えが起こることがあります。
健康保険組合への連絡と説明の仕方
通知が届いたら、まずは記載されている連絡先に電話を入れましょう。その際には次のような情報を整理しておくとスムーズです。
- 自分はその期間に医療機関を一切受診していないこと
- 近親者が同じ医療機関を受診していた可能性があること
- 自分は当時保険未加入だったこと（証拠があれば尚可）
組合側は調査を行い、医療機関への確認やレセプトの再照会を行います。必要に応じて訂正がなされ、誤請求が解消される場合があります。
第三者による保険証の不正利用の可能性もゼロではない
万が一、あなたが知らないうちに保険証を紛失・盗難され、不正に利用されていた可能性も考慮する必要があります。保険証をなくしていた記憶がある、誰かに貸していた、などがあれば正直に伝えましょう。
また、今後のトラブル防止のためにも、保険証の管理は厳重にし、使っていない保険証はすぐに返却・廃棄することが重要です。
未加入期間中の医療費についての注意点
保険に未加入の状態で医療機関を受診した場合は、原則として10割負担（全額自己負担）となります。今回のケースのように、実際には医療機関に行っていないのに費用が請求された場合、支払い義務は原則としてありません。
ただし、通知に対応せず放置すると、誤請求が修正されず、督促やトラブルに発展することもあるため、必ず連絡を取ることが大切です。
まとめ：早期対応が誤請求トラブルを防ぐ鍵
保険喪失後に身に覚えのない受診通知が届いた場合、まずは落ち着いて内容を確認し、速やかに健康保険組合へ連絡を入れましょう。多くの場合は誤請求や取り違えによるものであり、正しく対応すれば問題は解消されます。
また、家族や同居人とも保険証の管理や使用方法について共有し、再発を防ぐ工夫もしておくと安心です。
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